從「四逆散」與「升降散」談氣之升降出入

　　升降出入是氣化的基本形式，升降失常，氣機鬱滯，清陽不升，濁陰不降，百病由生。

　　《素問》謂：「百病生於氣也」，顯示氣機的升降失常對於疾病的發生發展所起到的作用。

　　《素問·六微旨大論篇》中指出：「出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。」由此可見，氣機的調節對於人體的健康及正常人體機能的維持是極為重要的。

　　古之調氣方劑眾多，現代醫家多將「四逆散」與「升降散」作為臨床調理氣機之重要方劑，多用於臨床各種疾病。

　　兩者如何調理氣機及其調理氣機之差別暫無人論述。現從以下幾個方面進行論述，為臨床的辨證選方提供借鏡。

　　1 四逆散

　　「四逆散」出自仲景《傷寒論》：「少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重，四逆散主之。」

　　此條雖出自少陰病篇，但自古醫家對其爭議頗多。有醫家認為四逆散證的病機當為三焦氣機鬱滯。

　　《素問》曰：「三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞」，此處「樞」有兩重含義：一種為中心、關鍵之意，即少陰為太陰、厥陰的中心、關鍵，可以理解為少陰在三陰中最為重要；另一解釋認為此「樞」又有運轉、轉樞的意思，以開啟、閉合、轉樞論之，是對少陰樞機運轉之功的描述。

　　四逆散證的病位在少陰經，病機為外邪傳經入裡，陽氣停滯，陰陽氣血失調雜亂，不達於四肢末端，見於少陰病主證為四肢厥逆、肝氣鬱結、脾滯不運，可見脅肋脹悶、脘腹疼痛不適，或腹中痛、脈弦，但因「鬱」致病臨床可見其他諸多肝脾兩經之變證。張志聰言「舍樞不能開闔」，故由此而多見肝脾兩經之證。樞機不利，則見肝脾兩經不調之證，可以解釋四逆散之眾多變證。

　　後由四逆散演變諸多變方，如逍遙散，同為肝脾兩經病證，但證系肝氣鬱結，脾虛血弱，脾失健運所致，與四逆散不同，實屬虛實夾雜之證。

　　又如柴胡疏肝散，為理氣劑，其氣機為肝氣鬱滯，經氣不利而致，其通過四逆散加減，重在增強其行氣止痛之功。

　　氣血的正常運行是陽氣正常輸布的前提，氣血足，則陽氣達，肝膽內寄相火，又具升發之性，能夠調暢全身氣機，推進血液的運行

　　2 升降散

　　升降散初見於明代龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》，載為內府仙方，後明朝張鶴騰將其收錄於《傷暑全書》，收為治暑方劑，後至清代，醫家陳良佐改換名字為陪賑散。醫家楊栗山後將升降散載入其著《傷寒瘟疫條辨》。

　　升降散與內府仙方兩方，除藥物用量、用法，一用黃酒調服、一用薑汁糊丸有所不同外，其餘藥物組成、功效主治完全相同，證明楊栗山所謂「古方」，就是龔廷賢《萬病回春》中的「內府仙方」。

　　楊栗山謂：「大頭瘟，天行疵癘之雜氣，人感受之，雍遏上焦，直犯清道，發之為大頭瘟也。……古方用白僵蠶二兩酒炒，全蟬蛻二兩，廣薑黃去皮三錢，川大黃生四兩，為末，以冷黃酒一盅，蜜一兩，調服三錢，……能吐能下，或下後汗出，有升清降濁之義，因名升降散。」

　　楊栗山主要應用此方於溫病，他認為其病因為雜氣說，將溫病致病之邪按性質分為清、濁二氣的觀點，清邪傷人上焦、濁邪傷人下焦，

　　有人認為鬱熱是各種溫病、各個傳變階段的共同本質，所以升降散為治溫之總方。這是對該方運用的又一擴充，方中僵蠶、蟬蛻透熱；薑黃助行氣血而調暢肝膽氣機，以利熱邪外達；大黃降泄，使熱下趨。僵蠶、蟬蛻、薑黃、大黃四藥性味各異，但四者都是集中解決鬱熱這一主要矛盾」。

　　3 四逆散與升降散之異同

　　「四逆散」與「升降散」之病機均有「鬱」證，四逆之鬱為陽鬱，升降之鬱為熱鬱，其病機屬性相同，僅是其致病程度與表現不同而已。

　　兩方均由升清降濁藥物組成，四逆散以柴胡與枳實相配構成升降。炙甘草益脾和中，白芍緩急止中，四藥透邪解鬱、疏肝理脾，負氣機通暢，清陽得升。

　　升降散以僵蠶、蟬蛻升清，以大黃、薑黃降濁，從其藥物組成來看藥性均偏寒涼；臨床運用範圍均在不斷擴增，適用範圍也越來越廣。

　　四逆散以調補、輸運為主四逆散中以柴胡為君藥，入足厥陰肝經、足少陽膽經，疏肝解鬱，以透邪外達；輔以白芍為臣藥，入足厥陰肝經，性收斂，養血柔肝，與柴胡合用，一疏一斂，互相配合，避免「柴胡劫肝陰」，使柴胡疏肝升陽而不至辛散太過，而肝血得養又不至太過滋膩而阻礙氣機；佐以枳實下氣消滯，與君藥柴胡一升一降，使清陽得升，濁陰得降，氣道通利，氣機舒暢；使藥以甘草調補心脾之氣，使肝脾調和，與白芍配伍，構成芍藥甘草湯能緩急止痛，治療四逆散之腹中痛一證；枳實芍藥相配構成枳實芍藥散，解決其下利一證，四藥相配在疏肝經之滯氣時給予補肝血養肝陰之藥物，散中有斂有補，柴胡枳實相配升中有降，氣血陰陽並調，共奏透邪解鬱、疏肝理脾之功。從其組成來看四逆散主以調補及輸運為主，後世醫家依據其組方之意化裁形成了逍遙散、柴胡疏肝散等名方，四逆散之運用也從治療少陰之陽鬱不斷擴大，後世醫家將四逆散運用於呃逆、膽結石、便秘、泄瀉、淋證等治療，其運用範圍之廣，足見四逆散配伍之精當，用藥之藥簡效宏。

　　氣機之通降要借肝臟之疏泄調節。若肝失疏泄，氣機失常，六腑失於通降，疾病乃生。郭老提出六腑病應以調肝為先導，認為只要病證結合，辨證準確，凡與肝失疏泄相幹的六腑病均可應用四逆散治之。

　　升降散以宣透、通滯為主

　　楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》解釋升降散講到：「取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；薑黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣!」，升降散以僵蠶、蟬蛻為君臣，作用於表，使邪從表透，使邪熱從表解而達到治療疾病之目的，白僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能祛風除濕、清熱解鬱；僵蠶僵而不腐，老得金水之化，而溫病火炎土燥，自得秋分之金氣而自衰，故其能辟一切怫鬱之邪氣；方以薑黃、大黃為佐使，二藥除體現升降配伍外還體現在散鬱與瘀，方中藥物藥性總以寒涼，主除其鬱熱，然熱邪久鬱必將形成實質性病理產物，此時即需薑黃、大黃配伍，以達散鬱、散瘀、推陳致新之效。此方配伍之精當還體現於給邪以不同類型之出路，質地較輕之邪氣，邪熱從上焦宣散；中焦、下焦之無形實熱、氣結、氣滯或有形之病理產物皆可通過下竅消散。

　　3.3 升降散與四逆散之不同

　　升降散之調理氣機偏於熱重，非四逆散之陽鬱熱勢不顯可比擬；升降散散熱力量較四逆散為強，更偏向於清除有形質之熱與瘀，無論宣透上焦或泄下熱結之力均有明顯差異；給邪出路不同，升降散通過宣上、走下兩種門路消散邪熱，散邪效用較四逆散更強，而四逆散主以調理中焦之氣機為主要，體現於其本身之運、散，四逆散之調運中焦作用即行力量量較升降散為強；攻、補之勢不同：升降散全方以祛邪為主，並無兼顧補益之藥，四逆散則散中有補、攻補兼施。四逆散病位在肝、脾兩臟，通過調理肝、脾兩臟氣機來達到調理全身氣機從而治療疾病的作用；升降散病位涉及上、中、下三焦，調暢全身氣血。

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　　綜上，四逆散證為少陰陽鬱，病機為少陰樞機不利，氣機壅滯，陽氣內遏不能外達於四末，陽鬱內閉。四逆散是少陽、少陰兩樞之劑，主要用於肝脾失調、肝失疏泄，可以廣泛用於心、肝、膽、脾、胃等內科疾病以及婦科疾病治療中，臨床也可以廣泛用於治療消化系統疾病如膽囊炎、胃潰瘍、膽汁返流、肝炎等，療效顯著。升降散病機為三焦鬱火，火熱之邪易傷津耗氣、阻滯氣機，而致陽氣鬱滯。故在疾病發展過程中，一定要抓住病機的關鍵，一定從氣分鬱滯入手，調暢氣機，氣鬱得開，則血熱得散。人體是一個有機整體，各臟腑之間相互關聯，相互影響，臟腑經絡遍布人體上下內外之間，氣血津液通過經絡運行於全身，從而發揮相應的作用，負氣機能夠正常的升降出入。《素問·舉痛論篇》言：「百病生於氣也」。機體出現氣機升降失常，就會導致人體疾病的產生。氣機不暢可導致有形或無形之氣結、氣滯，氣機不暢亦可導致有形或無形之熱結、血瘀，臨床氣機不暢導致疾病眾多。