暈厥診斷與治療中國專家共識（2018）發布！

暈厥是指一過性全腦血液低灌註導致的短暫意識喪失（TLOC）。最近，《暈厥診斷與治療中國專家共識（2018）》正式發布，依據歐美最新相關指南、綜合近4年來國內發表的文獻和大陸專家的經驗對2014年《暈厥診斷與治療中國專家共識》進行了更新。內容包括暈厥的分類和病理生理、初步評估與危險分層、輔助檢查、診斷及治療等。

首先，在暈厥的分類方面，新版指南採用ESC的分類方法，依據病理生理特徵將暈厥分為：神經介導性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）暈厥和心原性暈厥。心原性暈厥又分為心律失常性暈厥和器質性心血管病性暈厥。指南強調對暈厥患者進行危險分層，尤其是不明原因暈厥，採用短期危險和長期危險的分層方法；並推薦了基於危險分層的處理策略。

關於暈厥的治療，新版指南是如何建議的呢？

指南建議根據危險分層和特定的發病機制制訂治療方案。一般原則是：決定療效的主要因素是暈厥的發生機制；確定療效的標準是觀察治療後症狀是否復發；起搏治療可有效改善緩慢心律失常相關症狀，而不能糾正低血壓相關症狀；針對直立性低血壓（OH）和低血壓反射還缺乏特異性治療方法；對存在心臟性猝死（SCD）風險者根據危險分層制訂治療方案。

圖1 基於危險分層和發病機制的暈厥治療策略

反射性暈厥

治療目的是預防復發，避免造成外傷，改善生活質量。低危患者不需住院治療；反復發作或高危患者需住院檢查評估；中危患者需留觀3~24 h，再決定進一步處理措施。

非藥物治療是主要的治療方法，包括健康教育、生活方式改變和傾斜訓練。對發作頻繁、不可預測或影響生活質量，無先兆或先兆非常短暫，有外傷風險，高危作業者（如駕駛、操作機械、飛行、競技性體育等），需進一步治療。

1．健康教育及生活方式改變：告知患者本病屬良性過程，避免誘因（如悶熱、擁擠環境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識別前驅症狀，盡快進行增壓動作，及時坐下或躺下。

2．根據患者情況，停用或減量降血壓藥物，包括硝酸酯類、利尿劑或抗抑鬱藥。

3．物理治療：是一線治療方法。肢體加壓動作是臨時措施，雙腿或雙上肢肌肉做等長收縮（雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃），可能增加心輸出量並升高血壓，避免或延遲意識的喪失，在有先兆且時間充分期間應用常有幫助。但不推薦用於老年患者。家庭傾斜訓練也可能減少復發。

圖2 肢體加壓動作和傾斜訓練

4．藥物治療：適用於非藥物治療後仍反復發作者，但療效不佳。短期應用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓患者的首選藥物。β受體阻滯劑可試用於基礎心率快，暈厥前有明顯心率增快的患者。

5．心臟起搏：適用於發作時伴嚴重心動過緩或心臟停搏者，如40歲以上、反復發作和長時間心臟停搏者。建議對暈厥與心臟停搏相關的患者植入雙腔起搏器。對心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合征患者，推薦植入有頻率驟降應答功能的雙腔起搏器。

圖3 反射性暈厥的起搏治療策略

直立性低血壓

對OH可採用以下治療方法：

1．健康教育和生活方式改變。

2．水和鹽的充足攝入：鼓勵患者飲水2~3 L/d，進鹽10 g/d；快速飲用冷水可減輕直立位不耐受及餐後低血壓，對高血壓、腎臟疾病、心力衰竭或其他心臟病患者補充鹽和水需要評估獲益與風險。

3．減量或停用降壓藥：避免過度使用降壓藥，收縮壓以140~150 mmHg為宜。跌倒高危者，降壓藥優先選擇血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免使用利尿劑和β受體阻滯劑。

4．肢體加壓動作：腿部交叉和蹲坐，適用於有先兆和有能力進行等長肌肉收縮動作者。

5．腹帶或穿用彈力襪。

6．睡眠時頭部抬高10°，可減少夜間多尿。

7．鹽酸米多君是一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善症狀，劑量為每次2.5~10 mg，3次/d，或臨時用藥進行預防。不良反應有頭皮發麻、毛發豎起和尿瀦留。

體位性心動過速綜合征

需要綜合下列幾種方法：

1．有計劃、漸進性的定期運動鍛煉。

2．臨床失代償患者緊急靜脈給予生理鹽水≤2 L。

3．酌情每日補充液體2~3 L和氯化鈉10~12 g。

心律失常性暈厥

治療原則：應積極檢查和治療。治療前全面評估病情、治療的獲益與風險以及是否存在心臟性猝死的其他危險因素，以決定是否植入植入式心臟復律除顫器（ICD）或相關檢查設備（如ILR）。

1．竇房結疾病

起搏器治療適用於經心電圖證實暈厥由間歇性竇性停搏或竇房阻滯引起。暈厥與緩慢心率關係不明確者，起搏治療後5年暈厥復發率為15%~28%。暈厥患者如記錄到無症狀的心室停搏>3 s，在排除年輕人體能訓練、睡眠和服藥及其他因素如低血壓後，需起搏治療。竇房結恢復時間顯著延長者多需起搏治療。停用或不用可能加重或引起緩慢心律失常的藥物，快慢綜合征患者可首先消融治療快速性心律失常，再根據緩慢性心律失常的情況確定是否行起搏治療。

圖4 心動過緩相關暈厥患者的起搏治療適應證

2．房室傳導系統疾病

起搏器治療適用於房室傳導阻滯相關的暈厥，可有效預防三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯患者出現暈厥。

3．束支傳導阻滯合併不明原因的暈厥

約15%的束支傳導阻滯合併暈厥患者病因不明。推薦心內電生理檢查用於LVEF>35%的患者；對復發性風險高且可能出現意外者，需個體化評估風險/獲益比，必要時經驗性起搏治療。

使死亡率增高的危險因素包括束支傳導阻滯、心力衰竭、既往心肌梗死以及低LVEF、器質性心臟病和室性快速性心律失常患者合併的暈厥，需根據相關指南進行ICD或CRTD治療，如果暈厥由OH或血管減壓反射等非心律失常因素引起，起搏治療不能預防暈厥再發。

4．快速性心律失常相關的暈厥

導管消融是陣發性室上性快速性心律失常的首選治療方法。藥物治療適用於消融前過渡期、未能進行消融或消融失敗者。對陣發性室性心動過速，推薦導管消融或藥物治療；對治療失敗或不能實施者，植入ICD。

圖5 快速性心律失常相關暈厥的治療策略

器質性心臟病、心肺和大血管疾病

嚴重主動脈狹窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、心臟占位性病變（心房黏液瘤、巨大血栓等）、心包疾病/心臟壓塞、先天性冠狀動脈畸形、人工瓣膜功能障礙、肺栓塞、急性主動脈夾層和肺動脈高壓等引起的繼發性暈厥在老年患者中發生率高。

部分患者可合併典型的反射性暈厥，下壁心肌梗死或主動脈狹窄者可觸發或誘導反射異常。治療目標不僅是防止暈厥再發，而且要治療基礎疾病和減少SCD的風險。

SCD高危患者

器質性心臟病或遺傳性心律失常合併暈厥者的死亡風險是無暈厥者的2~4倍；心臟病患者合併不明原因暈厥，如不符合反射性暈厥、OH和心原性暈厥的診斷標準，診斷為疑似心律失常性暈厥。

有室性心動過速/心室顫動心電學證據的暈厥患者需要ICD治療；缺乏心電學證據但暈厥可能與一過性室性心律失常相關，需仔細評估ICD植入的必要性。

1．左心功能不全有明確ICD植入指征者

不論暈厥的原因是否明確，在進一步評估前或同時植入ICD。ICD植入可降低SCD風險，但不降低暈厥再發的風險，須明確暈厥的確切病因。

2．不明原因暈厥合併心功能不全者

對經充分藥物治療仍有症狀（紐約心臟協會心功能分級Ⅱ~Ⅲ）、LVEF≤35%、預計生存期限≥1年者，推薦植入ICD。

3．肥厚型心肌病

SCD高危因素包括年輕患者、有早發SCD家族史、最大左心室壁厚度≥30 mm、非持續性室性心動過速、運動時血壓不能正常升高、左心房內徑擴大及心臟磁共振LGE陽性。也可用SCD風險評估模型計算5年內SCD發生概率。高危患者應預防性植入ICD，不明原因暈厥對SCD和ICD適當放電有獨立預測作用。

4．致心律失常性右心室心肌病

當出現不明原因暈厥提示與心律失常有關時，應考慮植入ICD。ICD的明確指征如下：頻發非持續性室性心動過速、早發SCD家族史、廣泛右心室病變、顯著QRS時限延長、磁共振釓延遲顯像、左心室功能不全及電生理檢查誘發室性心動過速。

5．遺傳性心律失常

長QT綜合征（LQTS）：有暈厥史者心臟驟停風險高，總發生率為5%。β受體阻滯劑降低暈厥和SCD風險，如治療後仍有心臟驟停和暈厥發作，其致死性心臟事件的風險等同於未經治療者，應植入ICD；對治療依從性好、沒有誘發因素、LQTS2型和3型合併暈厥者優先考慮ICD治療。左心交感神經去除術適用於LQTS1型患者。

Brugada綜合征：合併暈厥時心律失常事件的風險比無症狀者高2~3倍，考慮植入ICD；暈厥與心律失常無關應避免植入ICD，疑似心律失常性暈厥患者應首先行ILR評估。

在考慮ICD植入適應證時，應結合以下與心律失常相關的危險因素：1型Brugada波樣心電圖、SCD家族史、電生理檢查中1或2個期前刺激可誘發心室顫動、QRS碎裂波、肢導聯出現早期復極、Tp-Te及PR間期延長。與自發性1型相比，藥物誘發1型Brugada樣心電圖者猝死風險低。

來源：中華心血管病雜誌編輯委員會, 中國生物醫學工程學會心律分會, 中國老年學和老年醫學學會心血管病專業委員會, 等. 暈厥診斷與治療中國專家共識（2018）[J] .中華心血管病雜誌, 2019, 47(2): 96-107.

委員會成員

撰寫組成員：劉文玲，張海澄，浦介麟，杜軍保，吳林，幹嶺

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳步星（首都醫科大學附屬天壇醫院），杜軍保（北京大學第一醫院），方丕華（中國醫學科學院阜外醫院），付研（首都醫科大學附屬同仁醫院），幹嶺（中華醫學會雜誌社），高旭光（北京大學人民醫院），郭繼鴻（北京大學人民醫院），洪葵（南昌大學附屬第二醫院），胡大一（北京大學人民醫院），華偉（中國醫學科學院阜外醫院），惠汝太（中國醫學科學院阜外醫院），蔣文平（蘇州大學附屬第一醫院），李學斌（北京大學人民醫院），李毅剛（上海交通大學醫學院附屬新華醫院），廖德寧（上海長征醫院），劉國樹（解放軍總醫院），劉傑昕（首都醫科大學附屬天壇醫院），劉文玲（北京大學人民醫院），劉獻增（北京大學人民醫院），馬長生（首都醫科大學附屬安貞醫院），浦介麟（同濟醫科大學附屬東方醫院），商麗華（清華大學第一附屬醫院），吳林（北京大學第一醫院），吳書林（廣東省人民醫院），吳永全（首都醫科大學附屬安貞醫院），楊進剛（中國醫學科學院阜外醫院），楊明（首都醫科大學附屬復興醫院），楊新春（首都醫科大學附屬朝陽醫院），姚焰（中國醫學科學院阜外醫院），張海澄（北京大學人民醫院）