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作者：趙廣娜
微小癌也是癌，也是惡性腫瘤，對於甲狀腺微小癌來說必須一刀切嗎？這似乎合情合理，但是對於甲狀腺微小癌來說卻是不一樣的，因為甲狀腺癌是「好癌」，它的死亡率很低，五年生存率能達到97%，而且腫瘤越小復發風險和死亡風險都更低，但是這並不意味著對甲狀腺癌微小癌視而不見，是手術還是隨訪要分情況。
首先我們先來了解一下什麼是甲狀腺微小癌，1988年，世界衛生組織將甲狀腺癌灶最大直徑≤1cm的甲狀腺癌（無論是否有淋巴結轉移）定義為甲狀腺微小癌。甲狀腺微小癌絕大多數是甲狀腺乳頭狀癌，是最常見、惡性程度最低的甲狀腺癌，占甲狀腺癌的85%以上，通過規範性治療患者可以長期存活甚至治愈。對於甲狀腺微小癌是手術還是隨訪，什麼情況下手術和隨訪？
甲狀腺微小癌可以不切的情況
在2015年，美國甲狀腺協會（ATA）發布的《2015ATA成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌指南》中指出，適用FNAC（針吸細胞活檢）檢查的結節最大徑線由原來的0.5mm提高到了1cm；而對於不到1 cm超聲可疑的結節，如果沒有甲狀腺外侵犯或超聲可疑淋巴結可密切隨訪；
對於超過1cm的甲狀腺微小癌也不能直接切除，如果有下面幾種情況也可以隨訪不用立即手術：
1. 腫瘤低危且沒有臨床轉移或局部侵犯證據的微小乳頭狀癌。
2. 患者預期壽命短，比如患嚴重心肺疾病，或其他惡性腫瘤。
3. 有其他合併症做手術風險增高。
4. 患者在甲狀腺手術之前還有其他手術。
在大陸，2016年，中國抗癌協會發布了一篇名為《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》，在這篇文章中更加細化了甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）可以密切隨訪不用立即手術的適應症：
1. 非病理學高危亞型。
2. 腫瘤直徑≤5 mm。
3. 腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯。
4. 無淋巴結或遠處轉移證據。
5. 無甲狀腺癌家族史。
6. 無青少年或童年時期頸部放射暴露史。
7. 患者心理壓力不大、積極配合。
初始觀察周期可設為3-6個月，後根據病情進行調整，如病情穩定可適當延長，患者應簽署知情同意書並做好有統一規範的觀察記錄，密切觀察過程中出現下列情況應考慮手術治療：
1. 腫瘤大小增大超過3mm;
2. 出現臨床淋巴結轉移；
3. 患者改變意願，要求手術。
甲狀腺微小癌需要手術的情況
符合下列一條就建議行手術治療：
1. 青少年或童年時期頸部放射暴露史；
2. 甲狀腺癌家族史；
3. 已確定或高度懷疑淋巴結轉移甚至遠處轉移；
4. 癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神經、氣管、食管等。）
5. 病理學高危亞型（高細胞亞型、柱狀細胞亞型、彌漫硬化型、實體/島狀型、嗜酸細胞亞型）；
6. 穿刺標本檢測BRAF基因突變陽性；
7. 癌灶短期內進行性增大（6個月增大超過3mm）
手術治療的相對適應症包括：
1. 癌灶直徑大於6mm以上；
2. 多灶癌，尤其雙側癌；
3. 患者心理負擔大，要求手術；
4. TSH水平持續高於正常。
為什麼甲狀腺微小癌可以不早治
對於惡性腫瘤我們一直倡導要早診早治，因為早診早治可以極大提高患者的生存率和治愈率，但是為什麼對於部分甲狀腺微小癌來說可以觀察和隨訪而不需要立即手術呢？
就像開頭我們說的甲狀腺癌是好癌，進展慢，惡性程度低，甲狀腺微小癌預後非常良好，其疾病特異性死亡率小於1%，局部或區域復發率為2%-6%，遠處轉移率為1%-2%。另有兩項前瞻性研究顯示，在不手術的密切觀察下，僅有5%的患者在5年中腫瘤增大超過3mm，10年僅有8%；淋巴結轉移率在5年和10年內僅為1.7%和3.8%；
先觀察後延遲手術191例中，隨訪後的6年多後，僅有1例復發，且沒有遠處轉移和死亡。
這都說明密切觀察或者推遲手術治療，並不會影響患者的預後。其實，在很多研究中都有證據證明甲狀腺微小癌是可以伴隨終生且沒有威脅的癌：有研究人員在屍檢中發現，有5.3%-8.6%的人患有甲狀腺癌但終身卻不知曉。
而且過度治療甲狀腺微小癌還會帶來不可避免的副作用，如長期口服甲狀腺素、手術疤痕、喉返神經損傷等問題。
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