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接上篇新生兒生理性胸片表現，中篇新生兒發育、循環、導管胸片表現，本篇重點為各種肺充氣障礙 X 線胸片表現。
（1）特發性呼吸窘迫綜合征（IRDS）
在常規給危重早產的母親預防應用皮質激素後，肺透明膜病發生率和嚴重程度均有下降。但肺透明膜病仍是新生兒呼吸窘迫最主要的原因。本病是因缺乏肺表面活性物質，引起肺泡萎陷、終末支氣管擴張、氣體交換少。
IRDS 患兒多在生後立即出現明顯呼吸呻吟、三凹征，亦可在 4-6 小時後出現上述症狀。IRDS 多見於 32 周以下胎齡早產兒，偶見於足月剖腹產兒、孕母合併妊娠期糖尿病者及圍產期窒息患兒。
X 線表現取決於疾病嚴重程度，肺充氣不良是主要的特點。輕症者肺野呈細小均質磨玻璃樣（1 級）；較重者可見廣泛明顯支氣管充氣征（2 級）；再者為肺泡融合影（3 級）；最嚴重病例為白肺，心界消失（4 級）（圖1）。
圖 1 嚴重 IRDS 可見融合肺泡影、支氣管充氣征（箭頭處）、心臟輪廓幾乎完全消失；注意氣管導管插入過深，導管末端位於氣管隆突處。
X 線胸片表現可因機械通氣模式、拍片時呼吸氣相、治療措施而異。雖然 IRDS典型表現為均質、對稱分布影，肺表面活性物質氣管注入後可產生不均勻、斑片影，易誤診為感染（圖 2）。此外，本病可合併呼吸系統並發症如氣瘺、肺出血，和呼吸系統外並發症，如顱內出血、大腦缺氧缺血損傷。
圖 2 IRDS——應用肺表面活性物質後肺內瀦留液體不完全清除，以右肺底實變明顯
（2）氣瘺
氣瘺與正壓通氣關聯密切，可自發或復蘇後繼發。肺泡破裂後，氣體沿間質腔隙和淋巴管擴散，表現為肺間質水腫（PIE，pulmonary interstitial emphysema），甚至氣胸、縱隔氣腫、氣腹、心包積氣（圖3-6）。
罕見情況下可發生血管內氣體栓塞，致死率高。肺間質水腫表現為透亮線性結構或小囊從肺門向肺外帶延伸。嚴重者肺過度腫脹、變大、變硬，壓迫心臟和縱膈內結構，減少靜脈回流。
PIE 常為雙肺對稱性，單側、甚至單一肺葉分布亦可見。縱膈氣腫氣體通向前方、圍繞胸腺，將胸膜推向兩側；氣體亦可通向心臟後方、肺韌帶下方、直到胸膜腔。若胸腺及心臟外界氣體環繞，則提示縱膈氣腫，容易觀察到（圖 3）。
圖 3 自發性縱隔氣腫。注意胸腺周圍氣體包繞，外觀如「天使之翼」（箭頭處）。
然而，通向前方的縱隔氣腫較難與氣胸鑒別。側位片有助於兩者鑒別，因為縱膈氣體仍環繞在胸腺周圍，而局限性氣胸會上推胸腺。氣胸常發展迅速，顯著張力可導致縱膈移位，尤其是伴發 PIE 肺硬化時。
氣胸通常容易在 X 線胸片發現，但若氣體位於肺下橫隔處、或前方局限性則較隱匿。此時，側位片尤為實用，可觀察氣體走向，還可用於評估肋間穿刺引流後氣胸情況（圖 5）。
圖 4 嚴重雙側肺間質水腫，左側氣胸肋間引流後（粗箭頭處）。注意脊柱左側縱膈氣體通向腹腔（小箭頭處）。橫隔膜全長可見，上腹部上方透亮度增高，提示明顯氣腹。注意胃管過短，末端位於食管中段（細箭頭處）。
a
b
圖 5 a.右側張力性氣胸，穿刺管肋間引流中。圖中可見橫隔膜變扁平、中線移位、左肺壓縮；b.側面觀顯示胸腔引流管置入後方，不能理想引流前方和肺下方聚集氣體（星號處）。
圖 6 心包積氣合併肺間質水腫。注意雙側皮膚皺襞易誤診為氣胸（箭頭處）。
（3）肺出血
肺出血是肺水腫的嚴重形式，是嬰兒特發性呼吸窘迫綜合征病情急劇惡化最常見的原因。通過氣管導管吸引出粉色泡沫樣血性液，可作出診斷。X 線胸片表現多樣，可為對稱均質性、斑片樣不均勻影、甚至「白肺」。
（4）胎糞吸入綜合征
胎糞吸入綜合征最常發生於足月兒或過期產兒，在分娩過程吸入糞染羊水引起。黏稠胎糞可引起成片支氣管部分或完全堵塞，隨後可發生嚴重炎症反應，並激發表面活性物質缺乏。
X 線胸片表現為廣泛的斑片影浸潤，伴肺外帶過度通氣，可伴有胸腔積液（圖 7）。可發展成為氣瘺、肺出血、持續性肺動脈高壓，通常需要通氣支持。
圖 7 胎糞吸入綜合征表現為肺內不均勻斑片影浸潤，外帶過度通氣。注意右側肋膈角局灶性過度通氣區域
（5）新生兒肺炎
多種微生物經胎盤、吸入污染羊水、分娩過程經產道途徑傳播均可引起新生兒肺炎。常見的致病微生物為 B 族鏈球菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，病毒、真菌感染亦可致病。
X 線胸片常表現為斑片狀影或大片肺浸潤，伴肺間質影增強（圖 8）。僅通過胸片可能較難區分肺炎與 IRDS、經胸壁針吸活檢，但肺炎嬰兒通常會伴有顯著系統疾病表現。
圖 8 B 族鏈球菌感染肺炎。廣泛肺間質浸潤影，左下肺葉大片實變，右肺水平裂液體浸潤（箭頭處）
（6）先天性肺泡蛋白質沉積症
先天性肺泡蛋白質沉積症，與肺泡表面活性物質結合蛋白 B 缺乏有關，可為常染色體隱形遺傳。盡管罕見，足月兒需注意該診斷，特別在排除了感染和心臟疾患，呼吸窘迫治療 1 周仍不能改善者。X 線胸片表現類似 IRDS——彌散性顆粒影、支氣管充氣征。高分辨率 CT 顯示彌散磨玻璃樣影，小葉間隔顯影突出。
本病確診需要肺活檢，在新生兒結合病史、典型 X 線表現、肺泡灌洗液分析、外周血肺泡表面活性物質結合蛋白 B 檢查、HRCT 典型表現基本已足夠診斷。在肺移植前可提供適當呼吸支持，但療效尚不肯定，也需要同時考慮放棄治療可能。
編輯：兔子妍
題圖來源：Shutterstock
參考文獻：
1.https://www.researchgate.net/publication/262742930_Normal_findings_on_chest_x-rays_of_neonates
2.http://web4.uwindsor.ca/users/b/boulos/main.nsf/9d019077a3c4f6768525698a00593654/703453ccb701463685256ea50004a158/$FILE/chest%20xray.pdf