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作者丨王生成 海南省儋州市人民醫院呼吸內科
來源丨醫脈通呼吸科
用力肺活量檢查(肺通氣功能檢測)是臨床上應用最廣泛且最常用的肺功能檢測項目，支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗等項目均需以此為基礎進行，那麼，做了舒張或激發試驗後，是按試驗前還是試驗後結果簽發報告呢？如何利用肺功能結果對疾病進行診斷和評估？尤其是以下這些肺功能和臨床的相關性，不注意就會犯大錯！
先來看第一個病例。
李某，男性，50歲，反復咳嗽、咳痰4年，伴氣促。查體：雙肺呼吸音稍減弱，未聞及幹濕性囉音。行肺通氣功能檢測和支氣管舒張試驗檢查，其數據結果如下表：
這份病例數據結果顯示，支氣管舒張試驗前的基礎FEV1/FVC（一秒率）小於70%，說明是有阻塞性，而舒張後的一秒率是大於70%，說明舒張後並無阻塞，且支氣管舒張試驗陽性。那麼，肺功能報告的最終結論到底應該怎麼簽發呢？
其實，做了舒張試驗的肺功能報告是按照舒張試驗前的數據進行簽發，結合肺功能報告的嚴重分級，FEV1 占預計值的百分率為57.1%，故屬於「中重度」，因此，這個是肺功能結論報告是「1. 中重度阻塞性通氣功能障礙；2. 支氣管舒張試驗陽性」。
既然肺功能報告是「阻塞性通氣功能障礙」，那麼，這個病人能診斷為慢阻肺(COPD)嗎？
不能！因為診斷慢阻肺的必備條件是吸入舒張劑後一秒率仍小於70%，而這個病例在舒張試驗後一秒率是大於70%，故不能診斷為慢阻肺。也就是說，病人只做基礎用力肺活量檢查，即使其一秒率小於70%，如果沒有行支氣管舒張試驗證實，並不一定就是慢阻肺。
再來看第二個病例。
宋某，男性，56歲，反復咳嗽、咳痰10年，伴氣促，秋冬季節症狀加重。有吸煙20年，無肺結核、支氣管擴張、高血壓、糖尿病等病史。查體：雙肺呼吸音減弱，未聞及幹濕性囉音。行肺通氣功能檢測和支氣管舒張試驗檢查，其數據結果如下表：
這份病例數據結果顯示，舒張試驗前後，一秒率均小於70%，故說明存在阻塞性通氣功能障礙。FEV1 占預計值的百分率為47.6%，結合肺功能報告的嚴重分級，故屬於「重度」。因此，這個肺功能報告結論是——「1. 重度阻塞性通氣功能障礙；2. 支氣管舒張試驗陽性」。
那麼，這個病人能診斷為慢阻肺嗎？
能！因為舒張試驗後一秒率仍小於70%並結合臨床，故這病例符合慢阻肺的診斷標準。
另一個問題來了，這個病人的慢阻肺嚴重程度分級是屬於哪一級？
慢性阻塞性肺疾病全球防治創議(GOLD)根據FEV1的結果，將慢阻肺的嚴重分級分為4級，即輕度、中度、重度和極重度。FEV1%預計值≥80%為輕度，50%~79%為中度，30%~49%為重度，小於30%為極重度。如下表：
這份病例，FEV1%預計值在舒張試驗前是47.6%，舒張試驗後為61.4%，慢阻肺嚴重程度分級按照哪個數據進行分級？
其實，肺功能簽發報告是按照舒張前的FEV1%預計值進行分級，47.6%是屬於「重度」，而慢阻肺是根據吸入支氣管舒張藥後的FEV1進行分級，也就是說，該病例舒張試驗後FEV1%預計值為61.4%，故這個病例的慢阻肺分級是「中度」，並非是簽發肺功能報告結論時寫的「重度」。因此，臨床上不一樣的分級依據需引起注意和區分開來。
那麼，是否所有肺通氣功能檢測都一概而論的按照舒張試驗前的數據進行簽發報告的呢？請看以下這份病例。
羊某，男，70歲。反復咳嗽、咳痰10餘年，漸有活動後氣促和喘息，常於天氣變化時加重。近2周咳嗽、氣促加重，休息及吸氧後可緩解，無端坐呼吸。既往無雙下肢水腫史，有吸煙30多年，每天2包，已戒3年。查體：桶狀胸，雙肺呼吸活動度減弱，雙肺呼吸音弱，呼氣相可聞及少許乾性囉音，未聞及濕性囉音。行肺通氣功能檢測和支氣管舒張試驗檢查，其數據結果如下表：
這份病例數據結果顯示，基礎FVC是2.55L，占預計值76.2%，小於80%預計值，提示有容量受限；基礎FEV1為0.85L，占預計值33.2%，結合肺功能報告的嚴重分級，屬於「極重度」；FEV1/FVC為33.2%，其值小於70%，提示有氣流受限。也就是說，這基礎肺通氣功能的結果是同時存在阻塞性和限制性的「混合性通氣功能障礙」。
那麼，這就是最終結論嗎？按此結論簽發報告嗎？
非也！為何？接下來一起來看舒張後數據的特殊性。
舒張試驗後，FEV1改善率上升了49.4%(大於12%)，絕對值增加420ml（大於200ml），提示患者對支氣管舒張劑的反應較好，支氣管舒張試驗陽性，提示患者的氣道阻塞有一定程度的可逆性，但尚不能恢復至正常，仍有氣流受限的表現，即為不完全可逆的氣流受限，符合慢阻肺的肺功能改變特徵。
同時，舒張後的FVC較前明顯改善，改善率為27.3%，占預計值為97.1%，此值大於80%預計值，已恢復至正常，說明舒張前FVC的下降並不是真正的肺容積受限，而是由於患者氣流阻塞，氣體閉限，功能殘氣量增加所致，因此，患者並無限制性改變，可排除限制性通氣功能障礙。
因此，這個肺功能報告的最終結論是——「1. 極重度阻塞性通氣功能障礙；2. 支氣管舒張試驗陽性」，並非是含有「限制性」的「混合性通氣功能障礙」。如果不認識到這一點，就容易簽發成錯誤的結論報告。
說到支氣管舒張試驗，還有一點不得不講並特此提醒，大陸《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》中，典型支氣管哮喘的診斷標準做了一些重要更新，其中將支氣管舒張試驗陽性的標準更新為「吸入支氣管舒張劑20分鐘後，FEV1增加>12%，且FEV1增加絕對值>200 ml」，舊版本是「吸入支氣管舒張劑20分鐘後，FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml」，更早的版本是「吸入支氣管舒張劑15分鐘後，FEV1增加>15%，且FEV1增加絕對值>200ml」。也就是說，將吸入支氣管舒張劑後的時間由「15分鐘」更新為「20分鐘」，「FEV1增加≥12%」和「絕對值增加≥200ml」的「≥」均更新為「>」。而令人費解的是，2018年出版的《內科學（第9版）》支氣管哮喘章節，同樣是由中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組專家編寫，而支氣管哮喘診斷標準的其他內容均按照《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》進行了更新，唯獨支氣管舒張試驗陽性標準中的FEV1增加百分比和絕對值依然保持舊版本的「≥」，卻未更新，這到底是指南的筆誤還是教材的馬虎？