遇到急診高血壓，一張圖搞定處理流程

急診高血壓涵蓋高血壓急症和高血壓亞急症兩個概念，高血壓急症指的是血壓短時間內嚴重升高（通常收縮壓 >180 mmHg 和/或舒張壓 >120 mmHg）並伴發進行性靶器官損害。

處理流程

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急診高血壓必掌握的 9 點知識

1. 高血壓急症的臨床表現

因臨床類型不同而異，但共同特徵是短時間內血壓急劇升高，同時出現明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現。

2. 血壓異常升高常見誘因

①停用降壓治療；②急性感染；③急性尿瀦留；④急慢性疼痛；⑤服用擬交感毒性藥品（可卡因、麥角酸二乙酰胺、安非他命）；⑥驚恐發作；⑦服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類消炎藥、胃黏膜保護劑）。

3. 進行高血壓急症的病情評估時，應進行以下檢查

（1）應測量患者平臥及站立兩種姿勢下的血壓，以評估有無容量不足；

（2）測量雙側上臂血壓；雙上臂血壓明顯不同應警惕主動脈夾層可能；

（3）眼底鏡檢查對於鑒別高血壓急症及高血壓亞急症具有重要作用，如果有 新髮的出血、滲出、視神經乳頭水腫情況存在則提示高血壓急症；

（4）心血管方面的檢査應側重於有無心衰，如頸靜脈怒張、雙肺濕囉音、病理性第三心音或奔馬律等；

（5）神經系統檢查應該注意評估意識狀態腦膜刺激征、視野改變及病理征等。

4. 實驗室檢查方面

血常規、尿常規、血液生化（肝腎功能、電解質）和心電圖應列為常規檢查。

依病情選擇心肌損傷標記物、心肌酶學、血尿鈉肽 (BNP 或 NTpro-BNP)、血氣分析、胸部 X 線、胸部 CT、核磁共振和超聲心動圖、頭部 CT、MRI、腎上腺 CT 或 MRI、血尿兒茶酚胺等檢查。

5. 降壓目標應採取階梯化降壓方式，分三步走

第一目標：高血壓急症降壓治療的第目標是在 30～60 min 將血壓降低到到一個安全水平（據患者的具體情況決定）。除特殊情況外，建議第 1～2 小時使平均動脈血壓迅速下降但不超過 25%。

第二目標：在達到第一目標後，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二目標。建議給予降壓治療後 2～6 h 將血壓降至約 160/100 mmHg，根據患者的具體病情適當調整。

第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以後 24～48 h 逐步降低血壓達到正常水平。

6. 高血壓亞急症的治療原則

休息可以使血壓下降，因此在初始（起始數小時內）應以動態監測為主，應在休息並觀察的前提下，給予口服降壓藥治療，24～48 h 將血壓逐漸降至 160/100 mmHg，之後門診調整劑量，可應用長效制劑控制血壓，以期在數周內血壓達標。

應以口服長效降壓藥物為主，避免靜脈用藥或口服快速降壓藥，避免口服硝苯地平片或靜推尼卡地平等鈣離子拮抗劑，可能會引起過度降壓以及反射性心動過速。積極尋找誘因和病因，針對誘因和病因治療，避免反復發作。

7. 主動脈夾層處理

（1）在保證臟器足夠灌註的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低並維持 SBP 100～120 mmHg，心率控制在 ≤ 60 次/min。

（2）藥物推薦用β受體阻滯劑、非二氫叱啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫控制心室率，可聯合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達標。

8. 高血壓腦病

降壓治療以靜脈給藥為主，1 h 內將 SBP 降低 20%～25%，血壓下降幅度不可超過 50%。降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平。顱內壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑。

9. 老年人高血壓急症

老年高血壓急症多有複雜的基礎疾病，更容易出現多個靶器官損害。迅速而平穩地降壓是急診救治患者生命的關鍵。應測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，並評估降壓治療的體位效應。

>60 歲老年人的 SBP 目標為降至 150 mmHg 以下，如能耐受，還可進一步降至 140 mmHg 以下，降壓速度不宜過快，需遵循高血壓急症的總體降壓節奏。（該共識根據《中國急救醫學》2018 年 1 月第 38 卷第 1 期進行梳理，責任編輯：建波 楊源）

目前高血壓患者超過兩億人，做好診療非常重要。

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