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導讀
晚期癌症患者便秘的發生率為40%~90%，但由於便秘診斷標準不一，主要依靠患者的主訴，其治療需求常被低估。ESMO更新了晚期癌症患者便秘管理指南，小編特別摘取其中精華部分整理成圖標，供臨床醫生參考。
點擊文末的「閱讀原文」可直接下載指南原文>>2018ESMO臨床實踐指南：晚期癌症患者便秘的診斷，評估和管理
在最新的羅馬IV標準中，新增了阿片類引起的便秘 （opioid-induced constipation，OIC ），腫瘤醫生熟悉癌症患者便秘的常見原因並進行管理，有利於幫助患者緩解這種令人痛苦的症狀。
在治療前，我們先了解為什麼會發生便秘。生理課代表上場啦！
正常情況下，結腸通過袋裝往返運動、分節推進和多袋推進運動和蠕動將腸內容物推送到結腸。食物殘渣在結腸內被腸黏膜吸收水分，剩餘部分形成糞便。當糞便進入直腸時，刺激神經產生便意，引起肛門括約肌舒張。
便秘是因為這些正常機制被破壞，可能是原發性（結腸或肛門直腸功能障礙）或繼發性（疾病或藥物相關）。糞便在結腸中停留的時間越長，它就越乾燥。OIC發生是由於滴定或增加阿片類藥物劑量後，影響胃腸道中的阿片受體。
便秘評估和診斷
所有癌症患者應進行便秘評估。在晚期癌症的患者中，便秘的潛在因素通常是長期存在且可以改變的。無論患者是否正在接受治療，定期評估腸道情況非常重要。
可能導致便秘的原因
完整的病史有助於確定便秘的原因，評估應包括：
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飲食習慣
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藥物使用
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身體活動水平（相對於疾病階段）
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既往腸道病史
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其他合併症（如心力衰竭，慢性肺病）;
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環境因素（例如如廁隱私）
建議：
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應對所有癌症患者進行便秘評估[V, B]
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評估應包括詢問便秘可能原因[V, B]
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建議使用PROM（患者報告結果）[V, B]
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如果發現便秘，應進行腹部檢查、會陰檢查和DRE（直腸影像檢查）[V, B]
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如果鈣水平和甲狀腺功能異常應進行相應檢查並糾正的[V, B]
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腹部X線盡管作用有限，但有助於觀察糞便情況和排除腸梗阻[V, C]
可能導致便秘的腫瘤用藥
便秘管理總原則
最佳的管理是在預防、自我護理和處方口服藥物以及直腸通便治療之間找到平衡。接受腫瘤治療的患者與僅接受姑息治療的患者之間的方法可能不同。應注意避免抗癌治療和便秘治療之間的藥物相互作用。
預防和自我護理
醫護人員應該鼓勵患者改變生活方式及其他潛在因素，以預防或減少便秘。預防措施在護理全程都適用。值得注意的是，生活方式改善作用是有限的，特別是隨著疾病進展和惡化，其重要性下降。
建議：
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確保如廁隱私和舒適，讓患者正常排便[V, B]
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體位輔助（例如小腳凳可以幫助患者穩固重心，更容易施加壓力）[V, B]
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增加液體攝入量[V, B]
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在患者的能力範圍內增加活動（即便是從床挪到椅子上）[V, B]
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阿片類藥物處方時對便秘進行預處理[V, B]
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不要使用可能影響治療的家庭療法、「非處方藥」或網路產品[V, B]
阿片類引起的便秘 （OIC）管理
OIC是阿片類藥物最常見的副作用，不同阿片類藥物的發生率不同，約為40%~60%。根據一些OCI管理的RCT及薈萃分析，指南做出如下推薦：
建議：
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除非本來存在腹瀉，否則所有接受阿片類鎮痛藥治療的患者均應給予通便藥[V, B]。
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通常優選滲透性或刺激性通便藥[V, B]。
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對於OIC，不推薦使用洋車前子等體積性瀉藥[V, D]。
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在未得到控制的OIC中，外周阿片類拮抗劑如甲基納曲酮或納洛昔甙可能有價值[II, B]。
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已通過開放標籤，II期和III期研究證明鎮定劑/納洛酮可降低OIC的風險[II, B]
通便藥選擇
適時地使用通便藥對預防和緩解便秘至關重要。但對於癌症患者，關於哪種藥物更好的證據有限。下面是一些建議使用和不建議使用的藥物，臨床應用時應個體化選擇。
建議用於晚期癌症患者的通便藥
不建議用於晚期癌症患者的通便藥
栓劑和灌腸劑
當DRE確定直腸或糞便完全嵌塞時，栓劑和灌腸劑是首選的一線治療。
栓劑和灌腸（如高滲鹽水）更具侵入性，可增加糞便含水量，刺激腸道蠕動，有助於糞便排出，兩者起效均比口服瀉藥更快。
栓劑
含有甘油、比沙可啶氧化酚和能釋放CO2的化合物，通常用於短期治療，有效性高。目前沒有針對癌症患者使用栓劑治療便秘的研究。
灌腸劑
一般來說，只有口服瀉藥治療失敗，為了防止糞便嵌塞才使用灌腸。灌腸有腸壁穿孔（如果發生腹痛則應該懷疑）、直腸黏膜損傷和菌血症的風險。正進行抗凝治療可能有凝血和血小板疾病的患者有出血或壁內血腫的風險。
灌腸的禁忌證
灌腸劑和使用原理
老年癌症患者便秘管理
衰老會讓腸神經系統退化，同時腫瘤治療效果放大，導致老年患者嚴重便秘、糞便嵌塞和腸梗阻等並發症的風險增加。10%~18%的社區和74%的療養院老年人每天使用瀉藥。
建議：
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應特別注意對老年癌症患者的評估[V, B]
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預防方法包括：
行動不便的患者，盡量幫助其進廁所[V, B]
飲食支持[V, B]
對影響食物攝入的因素（老化厭食，咀嚼困難）進行處理[V, B]
優化廁所設計[V, B]
鼓勵患者嘗試排便，每天至少兩次，通常在飯後30分鐘，但不宜用力超過5分鐘[V, B]
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通便藥需個性化使用，考慮老年人的合併症、藥物相互作用及藥物副作用[V, B]
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對使用利尿劑或強心苷患者定期監測（脫水和電解質失衡的風險）[V, B]
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PEG（17克/天）對老年患者是有效且可耐受的方案（良好的安全性）[V, B]
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對於臥床患者和吞咽障礙患者，避免使用液體石蠟（吸入脂質性肺炎的風險）[V, D]
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鹽水瀉藥（例如氫氧化鎂存在高鎂血症的風險）在老年人的使用尚未證實，應謹慎使用[V, D]
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由於機械性梗阻的風險增加，應避免液體攝入量低的非臥床患者使用不可吸收的可溶性膳食纖維或體積性通便藥；可以使用刺激性通便藥，但有疼痛和痙攣的風險[V,D]
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如果吞咽困難或反復發生糞便嵌塞，直腸措施（灌腸和栓劑）可能是治療的首選方法，在老年人中優選等滲鹽水灌腸劑[V, B]
總結
再來張大圖總結癌症患者的便秘管理流程。
重點回顧：
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最佳的便秘管理是在預防、自我護理和處方口服藥物以及直腸通便治療之間找到平衡[V, B]
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便秘管理中預防和自我護理的關鍵因素包括：確保患者隱私和舒適，以使患者能夠正常排便；體位輔助；增加液體攝入量；在患者的能力範圍內增加活動；阿片類藥物處方時預防性治療便秘[V, B]
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有證據表明，腹部按摩可有效減少胃腸道症狀，尤其是那些伴有神經源性問題的患者[II, B]
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通便藥首選滲透性通便劑或刺激性通便劑[V, C]
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鎂鹽和硫酸鹽可導致高鎂血症，應謹慎使用防止腎功能損害[V, D]
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當DRE確認直腸或糞便完全嵌塞時，栓劑和灌腸是首選的一線治療[V, B]
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所有接受阿片類鎮痛藥治療的患者均應給予通便藥，優選滲透性或刺激性通便藥，在未得到控制的OIC中，外周阿片類拮抗劑如甲基納曲酮或納洛昔甙可能有價值[II, B]
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參考來源：
Larkin P J, Cherny N I, La Carpia D, et al. Diagnosis, assessment and management of constipation in advanced cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines[J]. Annals of Oncology, 2018.
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