各類型腰腿痛診斷流程

第一步：快速判斷該疼痛是椎管內病變還是椎管外病變

按照宣蟄人軟組織外科學理論，人體疼痛疾病大多是由腰椎管內、外軟組織損害所致。這兩類損害可以單獨或混合存在，臨床依據病史特點、物理學檢查、影像學特徵及肌電圖表現能作出區分。這對臨床治療方法的選擇至關重要。

1、靜息痛與運動痛

腰椎管外軟組織損害：多表現為靜息痛，若人體長期處於某種體位，尤其是靜臥狀態，勢必加重缺血性損害，最終導致疼痛加劇。這種情況下，軀體只要進行適當的活動或行走，使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解。

腰椎管內病變：表現為運動痛，越是運動越會加劇疼痛，有時表現為運動之後突發疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種病理性刺激。

2、腹壓增高對疼痛的影響

椎管外軟組織損害：所致的疼痛很少有受到腹壓變化的影響，在用力排便、咳嗽時疼痛一般不加重。微信公眾號：脊椎健康聯盟

椎管內病變：由於神經根處於激惹狀態，用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱的軸向壓力，則會抵消部分增高的腹壓，從而緩解由此引起的疼痛。

3、一日疼痛的變化

腰椎管外軟組織損害：晨起腰腿痛明顯，甚至凌晨時刻因痛醒而不能平臥，須起身活動後方能緩解疼痛，白晝一般工作與活動無妨礙。

腰椎管內病變：晨起時無痛或輕微疼痛，下午或晚上疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。

4、下肢疼痛的性質

椎管外軟組織損害：出現的下肢放射痛雖也多見，但下肢遠端(足部)的感覺缺失較為少見。下肢痛的部位較模糊，很少傳導至足部，一般為腰部或臀部向下肢後外側放射至膕窩處。

椎管內病變：由於椎管內竇椎神經或神經根受激惹，出現的多為或僅為腰椎單節段疼痛，並且往往累及下肢遠端的神經感覺分布區域，疼痛伴隨麻木的機率極高。

5、搬提或支撐重物的影響

椎管內病變：當腹壓升高，尤其是在腰部持重時，胸腹部肌肉作強力收縮，幾乎可使椎體靜脈叢內靜脈壓極度升高，若腰椎管內背根神經或竇椎神經原先已存在刺激性損害(如椎管內腫瘤、椎間盤突出、椎體骨折移位)，此時可以增加受累的硬脊膜與神經根的壓力而加劇腰背痛和下肢痛。因此患者主訴腰背部負重後疼痛發作，而且不易自行緩解。

椎管外軟組織損害雖然也難以持重，但影響程度要小，一般經休息制動後疼痛可自然消失。

6、病程演變特點

椎管外組織損害：疼痛可以突然發作，但一般在短期內即可緩解，且間歇期長，自限性明顯，勿需特殊處理。微信公眾號：脊椎健康聯盟

椎管內病變：引起腰腿痛突發頻繁，間歇期隨發作次數增多而逐漸變短，發作期長，一般須經疼痛科醫生專門治療方能緩解。

腰椎管內外混合型病變：如果腰腿痛症狀時輕時重，反復發作。甚至無明顯的誘因下，發作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發作由開始自行緩解轉而不能緩解，應考慮腰椎管內外混合型病變所致。

7、馬尾神經損害

椎管內病變：腰椎管狹窄症、椎間盤巨大突出或椎管內腫瘤均可導致馬尾神經壓迫性損害。發病初起為缺血性局限性蛛網膜炎，臨床表現為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛，幾乎所有病人出現間歇跛性行，一旦行走時間過長或剛下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平臥後疼痛即刻緩解，如此症狀循環出現。馬尾損害嚴重時，則表現患側下肢或雙側下肢足下垂，邁台階或上下階梯時出現扳足。膀胱、直腸功能障礙，由排尿無力、便秘，繼而發展為大小便失禁，患者會陰部與肛周的感覺減退或消失。

椎管外軟組織病變不會引起馬尾神經損傷的臨床表現。

8、椎管內的極端情況

椎管內腫瘤：倘若腰痛或腰腿痛持續發展，進行性加重，任何非手術治療也無濟於事，且出現下肢無力、沉重或萎縮現象，則要高度懷疑椎管內腫瘤的存在，不允姑息。微信公眾號：脊椎健康聯盟

腰椎管內蛛網膜下腔出血：若在病程中突發全身或下肢抽搐，甚至意識喪失、頸項強直、腰背部劇痛等，則應考慮腰椎管內蛛網膜下腔出血，這是腰腿痛病中的一種危象，應進一步排除硬膜內髓外血管腫瘤或變異。

9、牽涉性腰背痛

原發性腹腔或盆腔臟器的病變，伴發腰背部或腰骼部一處或幾處淺表疼痛，同時又存在節段性腰部反射性肌肉痙攣，故病人還能感到深在的疼痛。所謂的牽涉性腰背痛患者，常常被當成原發性腰背痛而誤診誤治，應引起警覺。這種病人其損害並非在疼痛部位的組織，也並不是沿著這些組織支配的傳入纖維，而是在另外一些其神經支配與腰骶部組織節段性相關的內臟器官組織中。該內臟組織的傷害感受器傳人纖維，投射至脊髓後角灰質V層內的交接細胞，與節段性相關皮區的傳人纖維所投射到脊髓的交接細胞是同一的。臨床實踐中，婦科疾病(如痛經、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結石等)、後位闌尾炎、前列腺炎症均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

10、胸腹墊枕試驗

檢查方法：患者取俯臥位，醫師在病側L3-S1各節椎板間隙的腰深層肌上用手指探壓，尋找深層壓痛點。比較在以下3種體位下患者腰背部深壓痛程度、下肢放射痛及麻痛感。體位1：病人取俯臥位，兩上肢伸直置於身旁，全身放鬆，用一定力量對壓痛點進行深壓；體位2：用一個直徑為20一750px的長圓枕墊置在患者前胸部，使腰椎呈超伸展位。然後檢查者以拇指再在原壓痛點上用同樣壓力探壓；體位3：將長圓枕向下移置於腹部，大致位於臍部，使腰椎呈過度前屈位。然後檢查者再用拇指尖深壓原痛點，詢問患者疼痛增減、有無臀部、下肢放射痛或麻刺感。

椎管內病變或以椎管內病變為主者：患者由體位2變換到體位3時腰背部深壓痛、下肢放射痛或麻痛感較體位2完全消失或緩解，一般考慮椎管內病變。

椎管外軟組織病變：患者由體位2變換到體位3時腰背部深壓痛、下肢放射痛或麻痛感較體位2無緩解甚至加重，一般考慮椎管外病變。

11、腰脊柱側彎試驗

（1）檢查方法：患者站立位，雙臂自然下垂。下肢直立，足跟靠攏，令患者軀幹保持適度後仰體位。檢查者站於其後方，一手按住患者健側肩外上部，另一手放在患側骨盆的髖外側部。然後一手按住骨盆制動，另一手把健肩推向病側方向，使軀幹連同頭部緩慢彎向患側。當彎到極度時，詢問患者有無患側腰髓痛或並發下肢傳導痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然後檢查者雙手調換位置，用同法把腰脊柱逐漸彎向健側，達到極度時，再詢問患側腰部有無疼痛症象出現。

（2）臨床意義：①脊柱彎向病側引發腰骶部深層疼痛或並發臀部和下肢放射痛或酸麻感者，則為本試驗陽性體征，可判斷有椎管內發病因素。②脊柱彎向健側達到極度時，使原患側側彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢症象完全消失，也判為本試驗陽性。若脊柱彎向健側而出現患側腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。③若無論是脊柱向患側或健側彎曲時，均引出腰部或腰髓部疼痛者，則判斷為腰椎管內外混合型病變引起的腰腿痛。

對於椎管外軟組織疼痛的治療，宣蟄人老前輩在軟組織外科學進行了系統的介紹。下面羅列一些常見軟組織壓痛點。