尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
8月25日，2018歐洲心臟病學會年會（ESC2018）在德國慕尼黑隆重舉行。基於對新證據和原有指南的理解，ESC2018發布了新一版心肌血運重建指南，該指南較2014年ESC/EACTS心肌血運重建指南做了更新。同時，該指南與現有的其他指南，特別是穩定性冠狀動脈疾病、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭、瓣膜性心臟病和雙聯抗血小板要點更新等指南具有較多的重疊。
1. 2018版心肌血運重建指南新推薦
I類推薦：
如果考慮為左主幹或多支血管病變，應計算Syntax評分；
經橈動脈途徑作為冠脈造影和PCI的標準入路；
DES應用於任何PCI；
心肌血運重建後需再次對患者進行系統性評估；
穩定的NSTE-ACS患者：血運重建策略參考穩定性冠狀動脈疾病（SCAD）的治療原則；
對於重度狹窄的患者，推薦使用橈動脈作為冠脈旁路移植術（CABG）移植血管優於大隱靜脈；
對於冠心病合併心力衰竭、LVEF≤35%的患者，CABG優選。PCI作為CABG替代方案(IIa)。
IIa類推薦：
當面臨選擇CABG還是PCI時，能做到完全血運重建的策略優先考慮；
非瓣膜性房顫需抗凝和抗血小板治療時，新型口服抗凝藥(NOAC)優於維生素K拮抗劑（VKA）；
如採用靜血管用於CABG，建議使用無接觸血管技術獲取；
左主幹PCI要求術者年完成手術量至少25例；
中重度CKD患者，如預計造影劑用量＞100 ml，建議術前及術後等滲鹽水水化治療。
IIb類推薦：
高危患者血運重建6個月後，常規行非侵入性影像學監測；
對於左主幹真性分叉病變，DK-Crush技術優於Provisional T技術；
坎格瑞洛推薦用於初次應用P2Y12抑制劑的患者進行PCI治療；
對於既往未應用P2Y12抑制劑的ACS患者，PCI術中推薦應用GP IIb/IIIa抑制劑；
PCI術後聯合單一抗血小板藥物治療時，達比加群150 mg優於110 mg；
可根據ACS患者的血小板功能檢測，指導P2Y12抑制劑降級。
III類推薦：
心肌梗死合併心源性休克的患者，不推薦對非罪犯血管進行常規血運重建；
除臨床研究外，不推薦生物可吸收支架應用於臨床。
2.新指南推薦級別的升和降
推薦升級：
PCI治療分叉病變，只在主支血管置入支架，必要時在邊支血管行球囊擴張術，根據情況決定是否置入支架，IIa→I類；
院外心臟驟停幸存且心電圖符合STEMI的患者，立即行冠脈造影及血運重建治療，IIa→I類；
對所有患者進行造影劑腎病風險的評估，IIa→I類；
OCT用於優化支架置入術，IIb→IIa類；
推薦降級：
遠端保護裝置用於SVG病變的PCI治療，I→IIa類；
比伐蘆定用於NSTE-ACS的PCI治療，I→IIb類；
比伐蘆定用於STEMI的PCI治療，IIa→IIb類；
合併糖尿病、SYNTAX評分＜23分的多支血管病變患者，建議行PCI治療，IIa→IIb類；
血小板功能檢測，可用於指導心臟手術患者中斷抗血小板治療，IIa→IIb類；
EuroSCORE II評分用於評估CABG術後的院內死亡率，IIa→IIb類。
3. 新指南關於指導心肌血運重建的診斷工具
除最佳藥物治療外，對阻塞性CAD患者進一步診斷評估，對識別並選擇可能從心肌血運重建中獲益的特定病變至關重要。新版指南推薦用於指導心肌血運重建的診斷工具如下。
非侵入性診斷工具：負荷超聲試驗，CT衍生的血流儲備分數（CT-FFR）和CT灌註都是評估病變特異性缺血的可行方法。心肌聲學造影，單光子發射CT（SPECT）和延遲增強心臟磁共振（LGE-CMR）等幾種成像方式，可用於選擇從心肌血運重建中獲益的患者（IIb類）。
侵入性診斷工具：血流儲備分數（FFR）用於評估包含左主幹在內的中等程度狹窄病變（40-90%），FFR衍生的iwFR和FFR類似，可用於指導血運重建治療（I類）；IVUS可用於評估無保護左主幹病變的嚴重程度（IIa類）。
4. STEMI患者的救治
緊急情況下直接PCI術優於溶栓治療
STEMI患者的救治仍是新指南的關鍵所在。在24小時×7天開放、能進行大量PCI術以及擁有有經驗術者的中心，緊急情況下直接PCI術優於溶栓治療；如果不能及時進行PCI，應盡快溶栓治療。如果首次醫療接觸發生在院外，應在院前進行溶栓術（如救護車），並將患者轉移至能行PCI術的中心進行常規冠脈造影；如果溶栓不成功或推註給藥2-24小時後，應立即進行補救性PCI術；對於某些不適合PCI的STEMI患者應考慮急診CABG治療。
直接PCI術處理梗死相關血管（IRA）
對合併心源性休克的AMI患者，大多數研究支持初始住院或分期住院期間進行完全血運重建，但是進行單次或分次完全血運重建尚存在爭議，直接PCI推薦僅處理IRA。
DES（特別是新一代DES）擁有比BMS更好的效果，因此推薦DES作為STEMI患者的首選，即使DAPT治療未超過1個月者，橈動脈入路優於股動脈入路。
直接PCI術中，不推薦常規血栓抽吸術。對於高血栓負荷患者，血栓抽吸可減輕心血管死亡，但增加中風或一過性腦卒中的趨勢，因此，對於高風險亞組人群，在未來的試驗中改善血栓抽吸術是合理的考慮。
STEMI患者PCI圍手術期的抗栓治療
術前應盡早基於阿司匹林和P2Y12抑制劑的抗血小板治療，DAPT包括阿司匹林和一種強P2Y12抑制劑是治療STEMI患者的基石。直接PCI術中，強制性立即足量抗凝治療可選擇普通肝素、比伐蘆定或依諾肝素。術後DAPT（阿司匹林聯用一種P2Y12抑制劑）治療方案常規推薦應用12個月。
專家簡介
陳玉國，教授、博導，泰山學者、國家衛健委和山東省突出貢獻專家、山東省醫學領軍人才、山東省急診醫學「1020工程」傑出學科帶頭人，FAHA，FACC，FESC，香港急症科醫學院資深會員，享國務院政府特殊津貼。
現任山東大學齊魯醫院副院長、急診科學科帶頭人、胸痛中心主任、山東省急危重症臨床醫學研究中心主任等。兼任中華醫學會急診醫學分會主任委員、中國醫師協會胸痛專業委員會候任主任委員等。
承擔國家重點研發計劃精準醫學研究項目等30餘項科研基金。以第一或通訊作者發表論文150餘篇（SCI論文70餘篇）。以第一完成人獲教育部高等學校科技進步一等獎，以及其他部省級一、二、三等獎6次，授權國家專利5項，主編、副主編《急診醫學》國家規劃教材等教材、專著10部。
心在線 專業平台專家打造
編輯 張莉娟┆美編 柴明霞┆制版 劉明玉
