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學生時期，大家都背過「休克、燒傷補液原則」：
先快後慢、先鹽後糖、先晶後膠、見尿補鉀、適時補鹼。
休克補液，為什麼要先鹽後糖、先晶後膠？
筆者整理了丁香園站友@漩渦一拳、@虔誠學醫人、@盧歡 的精彩回復，解釋如下。
什麼是「鹽」，什麼是「糖」？
1. 區別點：體液滲透壓與張力
在解釋糖鹽區別之前，我們先復習下體液滲透壓與張力。
- 體液滲透壓：指體液中所含溶質的總量，不論是否可通過半透膜，代表了溶質對水的吸引力；
- 體液張力：指體液中不能自由通過半透膜（如細胞膜）的溶質量。
體液張力的改變常伴有滲透壓的改變，但滲透壓的改變並不一定伴有張力的改變。
張力的本質是溶液中不能透過細胞膜的顆粒所造成的滲透壓，即：張力 = 有效滲透壓，「有效」這個詞很關鍵！
2. 認識糖、鹽
臨床中的「鹽」：
指的是 0.9%NaCl，即生理鹽水（NS，normal saline）。順便提一句，生理鹽水的縮寫是 NS，不是 0.9%NS。
NS 是等滲等張溶液，即滲透壓≈血漿滲透壓 = 晶體滲透壓+膠體滲透壓（膠體滲透壓僅相當於血漿總滲透壓的 1/200）。
臨床中的「糖」：
有 5%GS、10%GS、50%GS。其中 5%GS 是等滲等張的。由於葡萄糖進入人體後會迅速代謝成水，臨床常常將 GS 視為 0 張也就是水，但在糖代謝障礙（如高滲、糖尿病酮症酸中毒患者）中應謹慎應用。
簡單小結：
生理鹽水是等滲等張液，可以較好的維持血管的血容量；糖水是等滲低張液，會很快隨著代謝從血管中減少。
什麼是「晶」，什麼是「膠」？
晶體液與膠體液的區別僅是溶質分子質量的大小。
- 晶體：溶質分子質量 < 29763 u，分子可自由通過大部分的毛細血管，使毛細血管內外具有相同的晶體滲透壓；
- 膠體：溶質分子質量 ≥ 29 763 u，分子不能自由通過大部分毛細血管，而在血管內產生較高的膠體滲透壓。
晶體是血漿滲透壓最主要組成部分，血漿中的膠體滲透壓僅僅占據極小的比例。
休克補液，為什麼「先鹽後糖、先晶後膠」？
該部分參考整理自 2016 版《急性循環衰竭中國急診臨床實踐專家共識》。
1. 說說休克治療
休克（急性循環衰竭 ）的表現：組織灌註不足！意識改變、尿量減少、皮膚濕冷等。
休克治療目標：改善氧利用障礙及微循環，恢復內環境穩定。 患者休克了，你得趕緊擴容啊。
補液也是「液體復蘇治療」的通俗說法，這裡的液體包括：葡萄糖水、生理鹽水、電解質、膠體、血液、酸性或鹼性液體等等。
提示：液體復蘇不能抗炎啊，循環改善過來了，還得抗炎啥的。
2. 扒扒補液原則
（1）為啥「先鹽後糖」？
- 先補糖：糖會代謝，因為糖經過代謝後還會形成低滲液，而且擴容性比較小，因此影響吸收。快速輸糖水還容易導致應激性低血糖，結果更糟。
- 先補鹽：鹽水能擴容，在補液過程中可以選擇速度較快的靜輸方式，還能同時使用多個靜脈通道進行補充，這樣才能充分使補液擴容，快速吸收。
你得先把電解質補充足，先輸葡萄糖容易造成電解質紊亂。如果先糖後鹽，糖被細胞攝取利用之後，血漿滲透壓將極速下降，會導致水中毒。
（2）為啥「先晶後膠」？
晶體溶液可以有效的糾正體液及電解質平衡，而膠體溶液是增加血容量，改善微循環，提高血壓。
- 先膠體：血容量是上去了，你電解質反而更加失衡。這個跟「先鹽後糖」說法差不多得。
- 先晶體：能補充血容量外，由於容易滲出血管壁，還能恢復組織間液；還可以降低血液的黏稠度，疏通微循環，有利於氧氣的運送和細胞代謝。
膠體不易通過細胞膜，會產生細胞內外滲透壓差，如果先膠後晶，會導致紅細胞等脫水。而先補晶體液，則會平衡分配到細胞內外。
（3）為啥「先快後慢」？
液體應快速輸註以觀察機體對輸註液體的反應，但要避免過快而導致肺水腫，一般採用 300～500 mL，液體在 20～30 min 內輸入，先快後慢（心源性休克患者除外）。
筆者小結
經常有醫學生感慨：教科書那麼厚，怎麼背得完？
口訣確實簡化了教科書內容，但如何將口訣結合臨床，並靈活應用呢？不妨在記憶之前，多問幾個為什麼。
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首發 | 呼吸時間 編輯 | 幹舒蕾
題圖 | Shutterstock投稿及合作 | [email protected]
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