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河北大學附屬醫院 於占彪
翻譯：重症行者翻譯組
簡介
重症患者凝血功能異常較為普遍，而這些患者常需行有創操作。對於這些患者，臨床醫生希望能將其出血並發症的風險減到最小。
所以，預防性輸註血小板和血漿較為常見。
這篇綜述，將探索這些觀點的本質，以及多少證據支持這些觀點。我們將討論，如果一家醫院，其凝血功能化驗不能有效的預測出血風險，那操作相關的低出血風險的管理會較為複雜。
這篇文章也對預防性輸註血小板和血漿的作用以及如何糾正藥物導致的凝血障礙都進行了回顧。
需要新的策略來優化循證醫學，包括：新的方法學或者應用臨床評分系統。
危重病定義的性質，本就彰顯了其預後差的風險較大，比如：出血、血栓形成。
實際上，出血和促凝，兩種狀態並不互相排斥，並且，還會發生出血和血栓形成同時存在的複雜的凝血模式。任何減少出血風險的干預措施都需適當的權衡其治療相關風險。
上文提到的輸血，同樣會發生不良事件，如:容量過負荷，輸血相關的急性肺損傷，輸血傳播的感染。
操作前輸註血小板和血漿非常普遍，可以總結為以下幾種觀點：
- 患者異常的化驗結果，會導致操作後出血風險高。
- 化驗檢查結果預測出血風險。
- 輸註血小板、血漿可以降低出血風險。
- 輸血的益處多於其帶來的風險。
這些觀點，在臨床指南和推薦意見裡面不同程度的存在著，這可能會促進特定的化驗指標，作為預防性輸血的閾值，即使支持輸血的證據並不充足。
實例為證
2009年，在英國的一項調查研究中，將兩種病人情景提供給2700名國家重症監護專業協會成員。
一種是：沒有出血的凝血障礙的膿毒症患者；
另一種是：沒有出血的肝硬化合併凝血障礙的重症患者。
對進行中心靜脈置管前，是否需要預防性輸註新鮮冰凍血漿，進行意見征集。
情景一：
52%的受訪者表示，如果患者沒有出血或者不需要操作的話，他們不會常規輸註新鮮冰凍血漿，或者採取某些干預措施。
但當計劃置入中心靜脈導管的時候，僅有9%的受訪者表示不進行處理（P＜0.01）。在受試者中，根據INR值選擇是否輸血，其閾值範圍變化很廣，大部分人選擇INR值在2.0到2.4之間。
對於情景二：
結果類似。80%的受試者表示：在腰椎穿刺、硬膜外置管、顱內壓監測、氣管切開術前，會常規處理凝血功能障礙；54%的受試者表示：在置入胸腔引流管前，也會做出相應處理。這些回答表明，大家基本都支持預防性輸血治療。
這篇文章中，我們將闡述重症患者凝血障礙的識別和管理。
我們將會涉及：化驗檢查識別出血風險增加的能力，有創操作的出血風險和發生率，以及支持干預能夠改善出血風險的證據。我們將會總結研究中突出的問題。
重症患者凝血障礙和血小板減少症的定義和發生率
凝血障礙的定義是：血液凝固能力受損的狀態。定義可能有不同的含義：體外凝血功能受損VS體內凝血功能受損。
在臨床實踐中，經常應用「凝血紊亂」「凝血障礙」等詞來描述患者異常的傳統化驗結果，常用的是：血小板計數，APTT，PT，INR。
重症患者中，凝血功能異常較為普遍。在前瞻性多中心研究中（ISOC-1），入住英國綜合重症監護室治療的患者中，30%的患者INR延長（延長的INR定義為：INR＞1.5）。
大部分INR僅輕度異常（1.5-2.6）且持續時間短暫，將近70%的高INR值在1.6-2.5之間。
對於膿毒症、高齡、婦女、高APCHII評分、慢性肝臟疾病、透析依賴性腎衰竭等患者，其INR延長的可能性更大。
住ICU治療期間，中度血小板減少（＜50 X 109/L）很常見，大概占5%-20%。目前來自牛津大學醫院NHS信托基金的統計數據顯示（未發布），19%的入住ICU的患者，血小板計數最低值＜100 X 109/L。
凝血功能異常的重症患者中操作相關出血風險的評估
血小板計數和凝血監測預測出血風險的局限性
對於有出血史或者懷疑遺傳疾病的患者，APTT和PT可對凝血因子缺乏進行篩查。
導致PT和APTT異常的因素眾多，但可能和出血風險不相關，包括凝血因子的水平的變化，或者作為急性期反應的一部分；
例如，凝血因子VIII增加，能縮短APTT。凝血的效果，也和對不同凝血因子減少程度的敏感性相關。
例如，XII和IX輕微減少，APTT則明顯延長，而PT對多種促凝因子的輕度度缺乏均敏感，這在臨床實踐中常見，其臨床意義值得懷疑。
總體來說，他們在預測操作相關的出血風險時的臨床意義，存在局限性，當然，在重症患者中這種異常範圍常見（INR 1.5-2.0）。
一些醫生，以某個INR數值，作為輸註血液制品的閾值。典型的是大於正常值的1.5倍。
INR以PT為基礎，可用於監測維生素K拮抗劑的治療。在肝臟疾病的患者中，INR超過1.3-1.9的範圍，其平均因子水平從31%到65%（因子II），40%至70%（因子V），22%到60%（因子VII）。
在重症患者中,INR值在1.5到2.2波動，其凝血因子水平的範圍相似。所有的這些凝血因子水平，與充足的凝血因子濃度相一致，可在多種臨床情況下利於止血。
因此，對規律服用維生素K拮抗劑的患者可監測INR，但對重症患者出血風險的評估，此方法並沒有得到驗證。
單獨的血小板計數，在預測血液病患者出血風險方面存在局限性，在血液病患者中，很多關於血小板的臨床研究已經得以實施。
Friedmann等人，報導了大量關於血小板減少患者的回顧性研究，並沒有發現在第一次或最低血小板計數和嚴重出血風險之間存在關係。
PLADO研究，是一個隨機對照試驗，其患者接受幹細胞移植或者接受化療，隨機分為輸註血小板低(1.1X1011/m2)、中(2.2X1011/m2) 、高(4.4X1011/m2)劑量組，當監測血小板計數≤10X109/L時，進行輸註，顯示出相似的結論：晨起血小板計數和出血之間關係不大。
血小板減少症容易識別，和死亡率相關，和危重患者住院時間相關，但是在不同的血小板閾值下，關於出血風險高低的數據較少。
重症患者血小板減少因素眾多，其病理生理過程能夠反應血小板的改變，消耗/利用，淤積在脾臟和肝臟。
出血風險增加，可能是由並發症、膿毒症、炎症反應、腎衰、肝衰、應用多種藥物等復合因素導致。
血小板消耗增加可能和彌散性血管內凝血相關或不相關。重症患者的病情可能會導致血小板功能障礙，並不僅僅表現為血小板數目的變化。
血小板功能障礙，可能是出血的主要因素，無論是否其計數＞50X109/L，但在常規治療過程中並不能評估血小板功能。
總之，在指南中，單獨將血小板計數，作為重症患者接受有創操作出血風險的參考指標，存在局限性。
血栓彈力試驗
傳統化驗存在局限性，但人們對其他評估凝血功能的方法或整體的評估仍很感興趣。
血栓彈性描記圖（TEG）或血栓彈力圖評估整個血栓形成的過程、凝狀的堅固性、溶解狀態。因此可以提供體外凝血狀態的監測。
對於沒有活動性出血的重症患者，可觀察其低凝狀態和高凝狀態。對膿毒症患者中能觀察到，纖維蛋白原功能低下和血栓形成的最大幅度以及出血的進展之間存在著聯繫。
除此之外，根據血栓彈力圖的變量（凝血時間，角度，最大幅度）提示的低凝狀態，也會顯示出血風險增加。
然而，高質量的研究顯示，在操作相關出血的重症患者中，應用彈力試驗評估出血風險能力欠佳。已有報導稱，對心外科術後及創傷後的患者來說，在指導輸血治療方面，應用血栓彈力圖比標準化驗更加有利。
但在ICU中預測出血，其閾值尚未界定。根據研究，應用彈力試驗來界定創傷、肝硬化患者的出血風險，但經廠家提供的參考值很少應用於ICU。
因此，對於ICU患者來說，需要進一步規範並且評估CUTOFF值來指導預防性輸血。在一項研究中，應用血栓彈力圖指導肝硬化患者凝血功能異常的糾正，結果減少了其血液制品的輸註，並且沒有增加操作相關的出血並發症。
在這個階段，並不支持常規應用彈力試驗來預測操作相關的出血並發症。
預防性輸血的實施
多種調查顯示，操作前預防性輸註新鮮冰凍血漿（FFP）和血小板在重症醫師中十分普遍。
在英國，15%PT延長的重症患者，操作前都預防性輸註FFP。荷蘭的一些年代較久遠的研究顯示結果相似。
在針對重症醫師的情景調查研究中，大部分表示，在ICU進行操作前（置入中心靜脈導管、胸腔引流管、氣管切開術），會預防性糾正INR。
最近的一項針對兒科ICU醫師的國際統計顯示，預防性應用新鮮冰凍血漿仍然十分普遍，約占2/3的受試者，並且輸註原因是凝血功能化驗異常。
血小板減少的重症患者中，2/3的輸註血小板為預防性輸註。
在2006年的研究中，為預防操作相關出血而開始預防性輸註血小板的閾值是46 X 109/L。
最近荷蘭的一項研究顯示，置入CVC之前，重症醫師決定預防性輸註血小板的閾值是20 X 109/L，表明隨著臨床的實踐，輸註血小板的閾值已經下降。
僅有2%的被調查醫師對應用單一的血小板抑制的患者進行劑預防性輸註血小板，17%的醫生對連用兩種血小板抑制劑的患者進行預防性輸註。
目前指南推薦，進行有創操作前，血小板計數應大於（20-100 ）X 109/L，但對這項推薦並沒有高質量證據支持。
ICU常規干預措施的出血風險
中心靜脈導管
重症患者置入中心靜脈導管，其中3%-30%的操作存在輕度出血風險（滲血和皮膚血腫），而這個數據根據醫師的經驗，置管的部位，是否超聲引導而有所差異。
需要進行處理的大出血非常少見，大約0-0.2%。重症兒童患者的研究顯示發生率相似。
操作前INR＞1.5不增加中心靜脈置管的出血風險。最近的British Society Haematology 指南中，有17個觀察性研究記錄了血小板減少患者置入中心靜脈導管後的出血情況，指南對這幾個研究進行了確認。
在這些研究匯中，8050名患者中僅有1例嚴重出血（血紅蛋白下降大於1.5g/L）。
一項回顧性研究顯示，血小板減少的血液病患者的置入中心靜脈導管，其輕度出血（滲血和血腫）風險約為30%，和血小板計數在（20-150 ）X 109/L之間的類似。
應用多變量分析，歸因於延長的PT，置管部位和臨床出血風險因素，最終發現，病人血小板計數大於20 X 109/L，輕度出血風險增加（OR 2.88；95%CI 1.23-6.75；P=0.015）。
研究中沒有大出血的報導。在另一系列血小板減少患者中，置入隧道式中心靜脈導管，通過簡單按壓置管部位，出血得到了有效的控制。
在小的系列研究中，延長的INR和低血小板計數同時存在，並沒有增加中心靜脈導管置入後的出血風險。
胸腔引流管/胸腔穿刺術
置入胸腔引流管的患者，輕微出血的風險約占2.6%，嚴重出血占0.2%。
在一項研究中，由經驗豐富的放射科醫師置入胸腔引流管，患者INR大於1.5或低血小板計數（＜50 X 109/L），或者兩者情況均存在，並沒有發現會增加出血風險。
一項針對130名接受胸腔穿刺術的患者的單中心研究顯示，未糾正的升高的INR，血小板減少症，或應用抗凝藥如：華法林、肝素、氯吡格雷，並沒有發生嚴重出血的並發症。
在一項209名胸腔引流管患者的回顧性研究中，延長的PT 和APTT與正常的相比，出血風險沒有變化。
在另一項關於惡性血液病患者的回顧性研究中顯示，這些患者置入胸腔引流管，延長的PT和APTT並沒有增加出血風險。
經皮氣管切開術
一項單中心的回顧性研究顯示，581名經皮氣切患者，輕度出血風險約占4%，重度出血風險（需要外科干預）約占0.3%。
在一項小的回顧性研究中，血小板計數小於50 X 109/L的重症患者，經皮氣切的大出血風險（需輸血）約占2%。
在一項小的隊列研究中，患者罹患肝臟疾病，氣切的總體出血風險占2.6%。凝血功能異常患者（INR延長，低血小板計數）和正常患者相比，並沒有差異。
中樞神經系統操作
置入顱內壓監測裝置的出血風險在0-20%之間。
在一項157名接受顱內壓監測的患者的回顧性研究中，正常INR與延長的INR相比出血風險無差異。置入腦室引流管的出血風險範圍在0-41%。
在一項回顧性研究中，就出血概率而言，INR達到1.6是可以接受的。
一項5223名急性淋巴細胞白血病的兒童腰椎穿刺的觀察性研究顯示，盡管941例操作是在血小板低於50 X 109/L進行的，但並沒有發現嚴重的並發症。只有29例是在血小板小於10 X 109/L的情況下進行的。
關於降低有創操作出血並發症干預措施的證據
中心靜脈導管
在一項針對INR增高（1.5-3.0）的重症患者的研究中，操作前以15ml/kg的劑量輸註新鮮冰凍血漿，不能影響出血並發症的發生（n=58）。
然而這項試驗由於招募患者緩慢而被迫停止。進一步分析這種劑量的新鮮冰凍血漿對凝血平衡的影響，結果顯示並不能說明新鮮冰凍血漿有止血效果，並且無論是否存在輕度出血，凝血指標沒有差異。
沒有完全的隨機對照試驗表示，在置入中心靜脈導管前需要糾正血小板減少。
一些關於中心靜脈置管並發症的綜述報導稱：超聲引導可以減少並發症的發生率。
目前，一項隨機試驗將研究在血小板計數小於10-50 X 109/L且不輸註血小板的情況下,由訓練有素的臨床醫師，在超聲引導下置入中心靜脈導管的出血並發症的多少。
胸腔引流管/胸腔穿刺術
沒有隨機對照試驗指出，對於凝血功能異常的重症患者，置入胸腔引流管前，需要預防性輸血。
一個大型單中心的回顧性研究評估了1009名在超聲引導下行胸腔穿刺術的患者，其中患者的INR＞1.6或血小板計數小於50 X 109/L，結果顯示，輸註血小板和新鮮冰凍血漿不能改善出血並發症的風險。
關於胸部操作的重症患者的研究比較少，在之前提到的隨機輸註新鮮冰凍血漿試驗中，19名患者置入了胸腔引流管，其中11名患者預防性輸註了新鮮冰凍血漿，8名患者沒有輸註。一名未接受新鮮冰凍血漿輸註的患者，在超聲引導下置入胸膜導管後，發生了嚴重出血（血胸）。
經皮氣管切開術
一項隨機對照試驗（n=72），納入患者存在輕度凝血異常（PT 14.7-20.0秒/血小板計數40-100 X109/L/阿司匹林），是否輸註血漿/血小板，對兩組失血無影響。
然而，這項試驗因招募患者數目不足而提前結束。在一項隨機對照試驗中，操作前預防性輸註新鮮冰凍血漿，10名患者接受經皮氣管切開術，每組各5名患者，沒有發現術後出血有統計學差異。
需指出的是，經皮氣切和手術氣切兩種技術相比，大出血發生情況無差異。
中樞神經系統操作
兩個小的觀察性研究（n=157，n=,19）顯示，對INR增加的患者，預防性輸註新鮮冰凍血漿效果欠佳。
人們普遍認為，異常凝血功能反應中樞神經系統(CNS)出血風險增加，所以CNS操作不可能成為前瞻隨機對照試驗的主題。
需指出的是，關於CNS操作的安全的INR或APTT閾值並沒有確立。
在一項大型觀察性研究中，針對兒科血液病患者，進行了超過5000例的腰椎穿刺，在低血小板計數的（10-50 X 109/L）的患者中，並發症的發生率並不高。
也沒有隨機對照試驗指出，行腰椎穿刺或置入硬膜外導管時，需輸註血小板的安全閾值。
綜合考慮，沒有證據表明，常見的有創操作需要預防性輸註新鮮冰凍血漿。
預防性輸註新鮮冰凍血漿會縮短延長的INR,但並不明確和降低出血風險有何關係。
所以，對凝血功能障礙的重症患者，輸註15ml/kg劑量的血漿不能改變促凝狀態下的凝血平衡。因為常規有創操作後發生嚴重出血的概率較低，尤其是由經驗豐富的臨床大夫在超聲引導下操作的時候。
常規應用FFP來改善出血風險可能並不能獲益。除此之外，FFP輸註存在風險。
例如：一項對ICU患者輸註FFP的單中心回顧性隊列研究，Dara等人確認住ICU期間INR≥1.5的患者，並評估亞組中沒有活動性出血患者應用FFP的效果。
除了FFP輸註實踐中的變化外，作者觀察到，接受FFP的患者出血率與對照組相似，但是輸註48h後，急性肺損傷的發生率偏高。
重症患者，一些存在炎症反應，在接受大量血液制品後，可能更易於發生急性肺損傷，雖然，將這情況與其他並發症（如容量過負荷）進行區分並不容易。
雖然這些發現並不能證明存在因果關係，但鑒於其能對患者造成損害，所以需要再次強調對不合理應用FFP關注的必要性。
雖然證據質量並不高，並且都是基於觀察性數據，但類似的結論適用於血小板減少症的患者。
對於中心靜脈置管，血小板計數小於20X109/L出血風險會增加。對於可以緩和出血風險的其他干預措施以及血小板閾值，尚沒有研究進行分析。
藥物導致的凝血功能障礙
與患者單純的輕度或中度凝血功能異常不同，應用抗血小板藥物和抗凝藥物會增加出血風險。
在接受選擇性有創操作的病人中，會暫停這些藥物的應用，醫生認為停用了這些藥物可以減少出血風險。
但是藥效完全消失的時間很長，而ICU患者一般需要緊急行有創操作，臨床醫生會面臨選擇：對抗凝患者直接進行操作或者通過某些拮抗劑來扭轉凝血功能障礙。以上兩種情況都與缺乏大量的相關知識有關。
一方面，對ICU中心靜脈置管、胸腔引流管等有創操作來說，殘餘的抗凝功能到何種程度可以接受並不明確。
另一方面，應用干預措施扭轉抗凝效果或者應用拮抗抗血小板藥物，還沒有在隨機對照試驗中進行測試，暫時沒有臨床結果。大部分數據都是基於觀察替代指標，最常見的是觀察對凝血參數的影響。
抗血小板藥物
很好的證據表明，應用阿司匹林治療的患者，有創操作是安全的，在一項非心臟手術的10000名患者的研究中，圍手術期應用阿司匹林，增加了23%的嚴重出血的相對風險，但是絕對風險增加了0.8%，其他包括死亡在內的圍手術期的並發症發生率相似。
阿司匹林也和ADP/P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）聯合應用。
冠脈旁路移植術前5天應用雙聯抗血小板治療，會增加50%的出血風險。
指南建議，聯合應用雙聯抗血小板藥物時應避免行擇期手術。
相似的是，歐洲麻醉指南，推薦，停用ADP受體拮抗劑後至少5-7天，才能進行神經軸穿刺，盡管這條推薦意見是基於病例報導和病理生理過程的推理。
恢復血小板功能的干預措施
雙聯抗血小板治療的重症患者，經常考慮輸註血小板來拮抗，盡管這種方法的安全性和有效性尚待證明。
然而，和這個討論相關的是最近一項針對自發性顱內出血患者的研究，這個前瞻隨機對照試驗，招募服用抗血小板藥物的顱內出血患者，主要觀察結果是存活和神經恢復。
最終190名患者，隨機分配至輸註血小板組（拮抗藥物效果），和標準治療組。研究顯示，3個月的時候，輸註血小板組的神經預後差，且死亡風險是對照組的2倍，輸註血小板預後差的原因並不清楚。
預後差可能和血腫範圍擴大相關，自相矛盾的是，輸註血小板是為了減少其血腫範圍。對於服用抗血小板藥物治療的顱內出血的患者，臨床醫師需要對預防性輸註血小板分外謹慎。
有人可能會爭論，將這個實驗中自發性出血患者的證據，用於推測非出血的需有創操作的ICU患者，是否可靠，但是這項研究可以質疑輸註血小板逆轉抗血小板藥物的能力。
某種藥物也許作為替代預防性輸註血小板的選擇，去氨加壓素是根據垂體後葉素合成，可以刺激凝血因子VIII和血友病因子的釋放，可有效治療輕度A型血友病患者和1型血管性血友病患者的出血並發症。
增加的血管性血友病因子，可以改善初期止血，並且根據血小板功能檢測結果顯示，還可以抵消抗血小板藥物的作用。
但是，針對服用抗血小板藥物的患者應用去氨加壓素能否獲益並不明確，並且對於存在動脈粥樣硬化風險因素的患者，會發生動脈閉塞。
目前英國正在進行一項研究，目的是探索在需要有創操作的血小板減少的患者中，應用去氨加壓素能發揮什麼作用。
拮抗普通肝素和低分子肝素
諸如中心靜脈置管、胸腔置管、經皮氣切等有創操作，可在應用低分子肝素預防劑量的ICU患者中實施，出血風險較低。
對於神經軸穿刺，歐洲指南謹慎的推薦:
預防性應用低分子肝素後的12小時內禁止穿刺，因為12小時後抗凝血因子X的作用可忽略不計。
應用治療劑量的低分子肝素的患者，在性擇期手術時，如果術前12h停用，則不增加出血風險。
然而，研究評估了殘餘的抗凝血因子X的活性顯示，術前12小時接受最後一劑低分子肝素的患者中，90%的患者，手術時可檢測到的抗凝活性，其中34%的患者仍然存在治療活性。
雖然再一次顯示出，在有創操作期間，缺乏可接受的殘餘抗凝活性的相關知識，指南建議，對於擇期手術，可將時間間隔延長至24小時，神經穿刺同理。
應用普通肝素治療的患者，根據其清除半衰期，術前4-6小時停用肝素即可。對於ICU有創操作來說，是否縮短肝素停用時間尚不明確。
魚精蛋白能夠不可逆的結合肝素，可以引起肝素-抗凝血酶復合體的分離，魚精蛋白可完全中和普通肝素的抗凝血因子Xa的活性；
但是只能部分逆轉低分子肝素的作用，根據低分子肝素表面硫酸鹽的電荷密度的不同，50%-80%的抗凝血因子Xa活性被中和。
雖然魚精蛋白的中和效果得到很好的了解，但還沒有研究探索，有創操作前，預防性逆轉肝素作用能否帶來益處。
但是，魚精蛋白不能中和達那肝素和黃達肝葵鈉的抗凝血因子Xa的活性。魚精蛋白的主要副作用是過敏反應，對呼吸的影響，以及心血管的影響：如低血壓和心動過緩。
冠狀動脈旁路移植術的患者，這些不良反應的發生率約10%。
拮抗口服抗凝藥物
盡管門診患者口服抗凝藥物應用普遍，但在重症患者中應用並不頻繁。這些藥物包括維生素K拮抗劑和新型口服抗凝劑。
ICU患者的一大挑戰是，普遍應用抗生素，且抗生素與腸菌群產生的維生素K存在相互作用，導致INR水平的波動。
維生素K拮抗劑(VKAs)的作用能被維生素K拮抗，使INR值24h內達到正常化，靜脈輸註效果更快。
凝血酶原復合物（PCC）富含維生素K依賴的凝血因子，對於危及生命的出血患者，或者需要緊急有創操作的患者，可立即拮抗VAKs。
在一項202名患者的隨機對照試驗中，針對緊急逆轉VKAs的效果，將PCC與血漿進行對比。
雖然PCC使INR恢復正常的速率較血漿快（PCC幾乎是立刻，血漿需24h），但兩種方法止血效果相似，這再次說明，凝血指標的正常化不能代表改善預後。
直接口服的抗凝藥可分為，直接凝血因子Xa拮抗劑（阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班），和直接的凝血酶抑制劑（達比加群），這些藥物與維生素K拮抗劑相比，顯示出有利的風險/收益，越來越多的的人將其作為治療心房纖顫、靜脈血栓栓塞的首選藥物。
對於維生素K拮抗劑，需要超過24h藥效才能消退，導致其在ICU中應用不切實際。
和不同類型PT/APTT藥物的應用相似，在新型直接口服抗凝藥物中，PT和APTT的敏感性並不相同，也沒有監測可以提供藥物的可靠濃度。
盡管存在更具體的試驗能量化DOAC血藥濃度（為達比加群校準稀釋凝血酶時間和為凝血因子Xa抑制劑校準抗凝血因子Xa活性），但這些監測不能立刻獲得，合適的血漿目標濃度並未確定。
Idarucizumab是抗體片段，能夠結合併且清除達比加群，因此被批准作為急診室的拮抗劑。相似的是，andexanet alfa 目前作為凝血因子Xa抑制劑的拮抗劑，如低分子肝素和黃達肝葵鈉。
雖然andexanet alfa能立即拮抗凝血因子Xa抑制劑的效果，但也沒有證據表明其可以改善預後。
總結和未來展望
讓臨床醫師和研究人員進退兩難的是，重症患者行有創操作時減少出血風險的策略，是基於測量血小板計數和PT/INR制定的。
盡管，這並不包含所有相關的患者以及操作相關的出血風險，但在繁忙的重症監護室臨床實踐中，以此對操作前預防性輸血閾值進行界定，實施方便。
然而，一些患者也許不能從預防性輸註血小板和血漿中獲益，另一些患者即使不預防性輸註血小板和血漿也可能不出血。
出血風險可能不會發生很大的變化，例如，血小板計數低於某個數值，INR值超過某個閾值。
因此，根據實驗室化驗結果進行預防性輸血經常效果欠佳。隨著對重症患者輸血相關的發病率和死亡率認識的加深，可能進一步導致不利的風險利益平衡。
進一步來講，我們需要更好的方法評估有創操作後的出血風險。除了實驗室檢查，基於logistic回歸的加權算法模型組成的臨床因素，包括：肝臟功能，腎臟損傷，藥物情況，營養狀態，炎症程度，超聲的應用，個人操作的經驗水平等，也許能夠改善風險評估。
綜合這些因素，可以對ICU患者進行有創操作出血風險的評估。應用一個可靠有效的風險評分來預測操作相關出血，可能會促進目前的臨床工作的實施。
關於其處理，未來需要隨機對照試驗來評估預防性輸註血漿的作用，為獲得強有力的統計學數據需要大量的病人，也可能因為這樣那樣的挑戰而不能實施。也需要開發可替代的和創新的方法研究設計。
重症患者中輸註FFP沒有改變凝血平衡，使凝血功能向著促凝的方向發展。對於輕中度延長的INR患者和需低操作風險的患者，很難判斷他們是否需要以標準劑量常規預防性輸註FFP。
同樣的考慮適用於非出血患者中預防性血小板的輸註，目前沒有高質量證據表明，哪種血小板計數是增加操作相關出血風險的閾值。
需要進一步的研究來評估預防性輸註血小板降低ICU患者出血風險的必要性。
本文經授權轉載自公眾號：重症醫學
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