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F 是一名牙醫，也是我的研究生同學，我的父親、丈夫還有我自己都曾經是她的病人，我們的嘴里都有一顆被她細心補過的牙齒。
我是一名超聲科醫生，F 從 2012 年開始成為我的病人。她的主訴是「月經不調十餘年」，我檢查的結論是「內膜增厚、回聲不均」，建議她去做個診斷性刮宮。
但她說既往的病檢結果是「單純性內膜增生」，不想再去受一次罪了。深知同行們都是對病人「馬列主義」、對自己「自由主義」的。我妥協了：「那就先用藥調經吧，等你什麼時候想結婚生孩子了再積極一點處理唄。」
2015 年的子宮超聲圖像
子宮腔內可見不均勻的內膜樣回聲
兩個光點之間示意測量內膜的厚度
後來她時不時為這個老問題來找我測量內膜厚度。超聲下看到的內膜總是很厚而且回聲紊亂——正常厚度一般不超過 14mm，而她即使在剛來完月經的時候都有 16mm，有時候甚至超過 30mm。
這期間，她還去做了一次清宮術，婦科醫生說「手感很韌，卻刮不出明顯的組織物送病檢」。
我擔心有一天會變成複雜性內膜增生（癌前病變）。
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2016 年初，我再次動員她住院做進一步的宮腔鏡檢查。沒想到術前檢查發現她有中度貧血，主管醫生建議先糾正貧血再做手術。
她一聽要輸血，好不容易鼓起的勇氣又泄了，麻溜地辦理了出院，跑去了另一家醫院找了熟識的醫生在門診做了宮腔鏡，摘除了三塊 2cm 左右的組織物。
該醫院病理結果是「內膜息肉」，內膜息肉是由子宮內膜局部過度增生所致，表現為突出於子宮腔內的單個或多個光滑腫物，蒂長短不一。
那次手術後，我又給她做了一次超聲復查，發現摘除了那麼多組織物後，內膜竟並沒有太大變化，只是多了一些液性暗區，回聲顯得更加紊亂。
放射科的同學不放心，又拉她去做了一次核磁共振，結論跟超聲相似。
於是，術後就按「內膜息肉」處理——持續用醋酸甲羥孕酮片治療，但效果不甚好。她說「原本 45～60 天來一次、每次持續 15～30 天的月經，現在最多只停了一周又來了，白帶很多也很稀，有時還像血水一樣」。
既是同行也是好友的身份，讓我對 F 說的症狀一直沒有任何懷疑，以至於忘記了，當年我幾乎拿了滿分的《婦產科學》的期末考試中的最後一道問答題——子宮惡性腫瘤最常見的症狀是什麼？
答：陰道不規則流血、排液。
沒錯，F 的症狀正好是子宮惡性腫瘤的常見症狀！而當我意識到這一點的時候，已經晚了。
2017 年 6 月，當我再次為 F 作超聲復查時，看見一團血流信號異常豐富的混合性回聲從宮腔一直長到了宮頸管外口，接著做婦檢，見到了一團爛魚肉狀組織堵在宮頸外口。
術前的超聲圖像
左圖是宮腔圖，右圖是宮頸圖
可見一血流豐富的腫物從宮腔內延伸至宮頸外口
我感覺問題變得嚴重了，於是馬上安排她住了院，在超聲引導下取宮腔深部組織活檢。
作為負責術中引導的超聲醫生，我親眼看到，從宮腔內剪出來的，是一些灰白色質地堅韌的魚肉樣組織，而這顯然不是我曾以為的 「增厚的內膜」。
五天後，病理科回報：子宮（黏膜下）腺肉瘤，低分化型。
得知結果時，她已回到崗位上工作，我們隔著手機螢幕，失聲痛哭。
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為了了解這個從沒見過的腫瘤，我查詢了許多文獻，得知：
子宮腺肉瘤：
子宮腺肉瘤是一種罕見的混合性苗勒管腫瘤，雖然為低度惡性，但伴有肉瘤成分過度生長者預後較差，生物學行為呈侵襲性。
子宮腺肉瘤：含有良性上皮成分及肉瘤樣間葉成分的雙向分化的腫瘤
圖片來源：AFIP Atlas of Tumor Pathology, version 2.0,American Registry of Pathology, Washington DC, 1995.
F 才 33 歲，這樣的小概率事件為什麼會選中了她？
首先，我懷疑F早期可能患有子宮黏膜下腺肌瘤——一種可發生於育齡期婦女的良性腫瘤。而正是這個良性腫瘤，導致了她多年來的月經過多並且伴慢性貧血的症狀。
子宮腺肉瘤發病原因：
該病的具體發病原因尚未明確，可能與長期口服避孕藥、體內雌激素升高有關，有文獻報導可能與基因突變有關。
F 一直被診斷為子宮內膜增厚，病理結果也總是顯示為「內膜息肉」，因此她長期使用孕激素治療，從而誘導了病灶的惡變。
子宮腺肉瘤的臨床表現：
陰道不規則流血；
伴有白帶增多，伴感染者有膿臭味；
行婦科檢查時可發現宮頸口有息肉樣組織突出；
少數患者是因為陰道異常排液、捫及腹部包塊及腫物壓迫，致使尿儲留而就診。
上述症狀幾乎每一種都在 F 身上出現過，而我和婦科醫生卻都被她既往月經不調的主訴所迷惑，一直到後期宮口突出爛魚肉狀腫物才幡然醒悟。
子宮腺肉瘤的鑒別診斷：
主要跟癌肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、腺纖維瘤、非典型性息肉樣腺肌瘤、子宮內膜息肉、平滑肌瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等鑒別診斷。
其中的鑒別診斷之一，就是曾經讓外院病理科誤診的「子宮內膜息肉」。腫瘤內部回聲早期竟然跟非典型性增生的內膜也非常像，讓我和放射科同事都看走眼了。
整個病史回顧下來，發現這次誤診是多方面造成的：
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首先，我們影像學包括超聲和磁共振醫生，完全沒有考慮到宮腔內是一個占位病變，一直以為是內膜組織；
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其次，我們將腫瘤當成內膜組織採取了診斷性刮宮手術，刮出來的內膜組織送了病理顯示「沒有異常病變」，其實是根本沒有刮到病灶；
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然後，再次做宮腔鏡夾取宮腔內組織做病理就被認為是「息肉」；
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再然後，按照息肉錯誤地使用了孕激素治療，促進了病變發展；
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甚至在最後一次手術中，先後取了兩塊組織物，第一塊是靠近宮頸的組織，術中病理還說是良性病變，第二塊是在超聲引導下從宮腔內很費力地剪出來的一團東西，病理才懷疑是惡性病變。
由於在 F 這個年齡段子宮腺肉瘤實在太過罕見，在病情突然惡化之前，所有的檢查手段竟都發生了誤診。
而我作為她的超聲醫生，在這當中也錯過了很多糾正的機會：
當婦科醫生行清宮術刮不出組織物的時候，當清宮術後和宮腔鏡術後 「內膜」厚度跟原來相比沒有明顯變化的時候，我就應該考慮到，之所以刮不出內膜組織，是因為宮腔都被這個質地堅韌的實質性腫瘤占滿了。
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F 的病情進展之迅速讓所有人都措手不及。
跟她一起上手術時我剛懷孕 6 周。今年 1 月，就在她的追悼會後 12 小時，寶寶出生了。
對我來說，這一天，是身心俱痛，是生死輪回。
在她離去之前，得到她的允許，我把她的病例寫成了病例報導，又做成了 PPT，跟年輕的學生們分享。
雖然，這是我最不願意回憶的一個誤診案例，但這是我的好友用她的生命給這世上留下的最後的寶貴財富，經驗與教訓值得我永遠銘記。
謹以此文，無限緬懷我的好友。（責任編輯：joy）
