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導讀
近年來，隨著人口老齡化的加速和腦血管疾病危險因素的高發，腦小血管病日益增多，也越來越受到醫生的重視。7月1日，在中國卒中學會第四屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2018的腦小血管病論壇上，醫脈通就腦小血管病的識別與管理睬訪了首都醫科大學附屬北京天壇醫院的王伊龍教授。
腦卒中的病因有很多，您認為有多少是由腦小血管病引起的？會對患者帶來怎樣的負擔？
王伊龍教授：總體來講，大陸卒中發生率約在200/10萬左右，每年 新髮卒中病例有兩百萬，其中約20%是小血管病性腦梗死。腦小血管病（CSVD）引發的腦卒中復發風險較高，一年的復發風險大概在10%左右，雖然單次卒中可能不會造成嚴重的殘疾，但多次復發會導致嚴重殘疾及日常生活能力下降。除表現為卒中外外，CSVD還會引起認知功能下降、情緒障礙、步態障礙和排尿困難等。
近年來，腦小血管病日漸受到醫生的重視，可否請您談一下臨床中遇到哪些情況需要考慮腦小血管病的可能？
王伊龍教授：腦小血管病（CSVD）不同於卒中和大血管病，是小動脈（40-200μｍ）病變導致的一組具有特定臨床、影像和病理學表現的綜合征。其臨床表現多種多樣，可以是急性腦卒中，也可以是隱匿發病、緩慢進展的認知、運動障礙。影像學上CSVD常表現為腦微出血、腦白質高信號、腔隙、血管周圍間隙擴大等。CSVD具有多種病因，有些CSVD是遺傳性的，廣義上CSVD還包括部分累及小靜脈的病變。
近幾年我們發現，CSVD可能是一些腦部疾病的病因之一，例如認知障礙、帕金森綜合症等，當然是臨床最常見的是CSVD導致的卒中。CSVD所致卒中可以說只是冰山一角，其亞臨床改變則是海面下的冰山。因此，CSVD日益受到醫生的重視，這也是我們由過去治療致殘性的卒中轉向以預防為主的國家戰略的原因，越來越多的關口前移，會讓我們發現更多的隱藏在海面下的病人。
臨床上，大概95%以上的CSVD都是散髮型的，即以非遺傳性的疾病為主。CSVD影像學常見皮層下腔梗、廣泛的白質高信號等，這些病人可能沒有任何症狀，或者只有一些認知改變。另一類CSVD影像特徵是利用特殊影像成像可以看到的的微出血，微出血的分布可能對病因有一定提示作用，例如嚴格皮層分布的微出血可能與澱粉樣腦血管病相關，而深部微出血則與高血壓性腦小血管病相關。血管周圍間隙擴大、腔隙、腦萎縮等也都是CSVD的影像學特徵，散發性腦小血管病大都以老齡化發病為主，年齡高血壓相關性腦小血管病在臨床中最為常見。
此外，有一類是在相對年輕的患者中發生的遺傳性腦小血管病，最常見的是CADASIL、CARASIL。CADASIL患者會有早期偏頭痛、復發性卒中、認知障礙等臨床表現，其影像學上常表現為廣泛的腦白質高信號，尤其顳極、外囊的白質高信號改變具有一定特徵性。CARASIL除腔隙性卒中、認知障礙外，還會有一些脫髮或脊柱側彎等發育問題。
像Fabry病以及炎症性和免疫介導的疾病也要注意有沒有小血管病的可能。對於年輕患者，尤其是要詢問有無家族性的發病特點，對於特殊人群，也可能要做一些皮膚檢查、全身系統檢查，有必要的話做一些基因方面的檢查，甚至腦活檢。
為了降低卒中風險，應當對腦小血管病患者採取哪些措施？
王伊龍教授：不管是出血性還是缺血性小血管病，其干預手段實際比較匱乏。目前真正以腦小血管病作為影像學入選標準的只有SPS3研究，其他臨床研究基本都是聯合卒中進行的，針對出血性小血管病的研究更少。
SPS3是針對皮層下腔隙性卒中開展的臨床研究，顯示氯吡格雷+阿司匹林雙抗治療的出血風險抵消了其潛在的獲益，因此不支持雙重抗血小板治療作為腔隙性卒中患者的二級預防。
高血壓是明確的腦小血管病危險因素。在強化降壓方面，將血壓控制在130/80mmHg，隨訪3年多，卒中復發雖有下降趨勢，但沒有得到統計學陽性意義。因此對於CSVD的治療，無論是出血還是缺血，目前依舊是缺乏證據，普遍是基於卒中標準化的二級預防，但還是願意把血壓降的更低一點，尤其是伴有腦微出血的患者。CSVD患者的血壓控制在130/80 mmHg是相對比較合理的，但尚需進一步研究。
由於出血性的小血管病可能是澱粉樣血管病或一些伴有小血管炎症的微出血，這些病人的治療與傳統血管病不太一樣，首先阿司匹林是不能用的，如果是炎症性CAA，可以給予糖皮質激素或免疫抑制劑治療。目前CSVD的治療現狀就是如此，還需要開展更多的臨床試驗。
