「黃金標準」病理報告，乳腺癌患者該怎麼讀？

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菠蘿說

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今天第十一期，我們來聊聊乳腺癌的病理報告。

去正規醫院的乳腺癌患者，絕大多數都會被要求做病理檢測。它是判斷病情的黃金標準，和乳腺癌的分期，分型，分類都密切相關。

一個好的病理檢查，是取得良好治療效果的前提。乳腺癌的治療已經進入精準醫療階段，每個患者的情況不盡相同，只有明確病理，才能對症下藥，做出最好的選擇。

但是病理報告通常是比較複雜的，比如下面就是一個典型的三甲醫院出具的乳腺癌病理報告樣本。

「黃金標準」病理報告，乳腺癌患者該怎麼讀？健康第1張

普通人一看，基本就懵了。

如果說病理判斷的幾句話還可以勉強看懂，那下面這些多的免疫組化指標到底都是啥？意味著什麼呢？

病理報告大概分兩部分，第一部分叫「病理診斷」，是病理科醫生用肉眼和顯微鏡對樣品進行觀察後，做出的大方向判斷。第二部分叫免疫組化，是對腫瘤分子（基因）水平的分析。

通過這幾個綜合指標，我們就能對乳腺癌進行比較準確的分期，病理分型和分子分型。

病理診斷相對簡單一些，主要是看送來的腫瘤樣品整體特性，包括腫瘤長什麼樣（病理分型），是否已經轉移（分期），組織學分級等，主要是評估病情到底進展到了什麼程度。

比如，上面這個樣品的病理分型就屬於侵潤性導管癌，已經轉移到多個淋巴結，因此屬於III期。也有的時候，發現得更早，可能是非侵潤性癌（原位癌），或早期侵潤癌。

「黃金標準」病理報告，乳腺癌患者該怎麼讀？健康第2張

咱們今天重點來講講免疫組化的那些數據。

大家需要先明白的是，報告裡（-）代表陰性，而（+）代表陽性。ER（-）就說明是ER這個指標陰性。有些時候，陽性還會分級，強陽性可能寫成（3+，或者+++），而弱陽性是（1+，或者+），不同醫院使用的格式可能不同。

比如，下面這幅圖，就是不同強度的HER-2染色，從陰性到強陽性。淺藍色是底色，而棕色越深，就說明HER-2的表達越高。

「黃金標準」病理報告，乳腺癌患者該怎麼讀？健康第3張

雖然免疫組化裡有很多項，但對乳腺癌而言，最重要的是前三個：ER，PR，HER-2。

這三個指標直接決定了乳腺癌的分子分型：激素陽性，HER-2陽性，還是三陰性。其中激素陽性的乳腺癌又可以細分為Luminal A型和Luminal B型。

首先，ER，PR和HER-2是三個蛋白的英文代號。翻譯過來，ER是雌激素受體，PR是孕激素受體，HER-2是人表皮生長因子受體-2。

如果ER或者PR是陽性，就屬於激素陽性乳腺癌。這是最常見的乳腺癌亞型，也是相對治療藥物最多，效果最好的一種亞型。

如果腫瘤既沒有ER，也沒有PR，而單獨表達HER-2蛋白，那就是HER-2陽性乳腺癌。本文上面的這個例子，就是個典型。報告裡面的ER（-），PR（-），說明它不表達ER或PR，都是陰性的。而HER-2（3+），說明它表達HER-2蛋白，而且表達很多。通常HER-2表達有「0（或-），1，2，3」這四檔，3+是最強的一檔。剛才講了，有些醫院會寫成HER-2（+++）來表示強陽性。

如果腫瘤沒有ER，沒有PR，也沒有HER-2，那就屬於三陰性乳腺癌。這類腫瘤無論是治療方法，還是預後，都和前兩種截然不同，需要特殊對待。

關於不同類型乳腺癌的特性和治療方法，具體的情況後面章節會詳細介紹。

總之，如果拿到一個乳腺癌的病理報告，最先就要看這ER，PR和HER-2三個指標。有些醫院會把HER-2寫成erbB-2，反正是一個意思。

「黃金標準」病理報告，乳腺癌患者該怎麼讀？健康第4張

除了前面三個，另一個重要的指標是Ki-67。

上面例子中的Ki-67（60%）是啥意思？

Ki-67也是一種細胞內的蛋白，研究發現它和細胞的生長密切相關。無論是正常細胞還是癌細胞，只要正在快速分裂的細胞通常都會表達Ki-67，相反，如果一個細胞不生長，那麼就是Ki-67陰性的。

因此，臨床醫生通過分析樣品中的Ki-67陽性細胞比例，來判斷裡面到底有多少正在分裂的細胞。

Ki-67的數值應該是在0%-100%之間。通常而言，Ki-67數字越大（指數越高），說明腫瘤細胞生長越活躍。整體來看，Ki-67的值是隨著腫瘤惡性程度增加而增加的。良性腫瘤或原位癌的ki-67數字低，而晚期癌症的數值高。在上面的例子中，60%是個比較大的值，說明這個腫瘤是比較活躍的，要密切注意。

Ki-67在乳腺癌檢測中之所以重要，是因為它可以幫助進一步細分激素陽性的乳腺癌，對治療能有直接指導作用。

如果激素陽性乳腺癌Ki-67指數低，且不表達HER-2，那就屬於最經典的激素陽性，也叫管腔上皮A型（Luminal A）。通常單獨使用內分泌療法就可以。

相反，如果它們Ki-67指數高，有時甚至同時表達HER-2，就屬於管腔上皮B型（Luminal B），這樣的腫瘤比A型的生長要稍快一點，因此治療要稍微用藥猛一點。

但即使Ki-67高，大家也不要特別恐慌。因為Ki-67高的癌細胞，通常對於化療也更加敏感，因為化療藥是專門擅長幹掉生長快的細胞的嘛。

有研究表明，對於激素陽性的乳腺癌，如果Ki-67指數高，手術後的輔助化療會很有價值，患者從中受益更大。

需要說明的是，Ki-67的值只是做參考，不是絕對的。一方面，不同癌症類型的Ki-67差異巨大，另外，有些良性腫瘤Ki-67值也可能高，而惡性腫瘤數字也可能低。

「黃金標準」病理報告，乳腺癌患者該怎麼讀？健康第5張

免疫組化中還有一些其它的指標，包括E-Cad，CK5/6，CK14，P63，Calponin等，都是為了進一步幫助醫生來判斷乳腺癌的特性，細分腫瘤亞型。

比如P63和Calponin屬於肌上皮細胞的標誌，而CK5/6，CK14屬於基底型細胞角蛋白，它們結合在一起，能對乳腺癌進一步細分，比如是屬於囊內性乳頭狀癌（P63和Calponin陰性），還是導管內乳頭狀瘤（P63，Calponin，CK5/6，CK14為陽性）等。

但這些指標對患者而言，意義沒有那麼大，大家知道它們大概的目的就好，不用太糾結。

總之，看懂病理報告很重要，這樣你就會更好地理解醫生做出的治療方案。比如，很多人總是問：為啥隔壁手術後用內分泌藥物，而我非要用化療？

現在你知道了，可能就是ER，PR，HER-2這些蛋白表達不同。看似都是乳腺癌，其實並不是一種病。

參考文獻：

1：Sonnenblick A, Francis PA, Azim HA, de Azambuja E, Nordenskjöld B, Gutiérez J, Quinaux E, Mastropasqua MG, Ameye L, Anderson M, Lluch A, Gnant M, Goldhirsch A, Di Leo A, Barnadas A, Cortes-Funes H, Piccart M, Crown J (2015). “Final 10-year results of the Breast International Group 2-98 phase III trial and the role of Ki67 in predicting benefit of adjuvant docetaxel in patients with oestrogen receptor positive breast cancer”. European Journal of Cancer (Oxford, England : 1990). 51 (12): 1481–9. doi:10.1016/j.ejca.2015.03.018. PMID 26074397.

2： Yerushalmi R, Woods R, Ravdin PM, Hayes MM, Gelmon KA (2010). “Ki67 in breast cancer: prognostic and predictive potential”. The Lancet. Oncology. 11 (2): 174–83. doi:10.1016/S1470-2045(09)70262-1. PMID 20152769.

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