尋夢新聞LINE@每日推播熱門推薦文章，趣聞不漏接❤️
作者：山西省永濟市肝膽胃病專科醫院肖玉珍 邵鳴
本文為作者授權醫脈通發布，未經授權請勿轉載。
導讀
臨床上引起肝功能異常的原因很多，在大陸最常見的還是病毒性肝炎、酒精、藥物、肥胖等因素，對於已排除以上因素，仍病因不明者，需要做肝活檢穿刺，進一步明確原因，今天的病例是什麼原因導致的呢？讓我們跟隨筆者，一探究竟！
一、病例資料 患者，曹某，女，年齡40歲。山西籍人。主因「查出肝功能異常半年」而就診。患者入院半年前因納差、乏力、惡心於2011年8月9日在當地醫院檢查肝功能異常：TBil 69.9 µmol/L，DBil 35.2 µmol/L， IBil 34.7 µmol/L，ALT 1551.0 U/L，AST 1445.0 U/L，GGT 132.0 U/L， TP 78.4 g/L，Alb 44.4 g/L，Glo 34.0 g/L， 乙肝病毒標誌物陰性，給予中草藥（具體成分不詳）、保肝治療40天，症狀好轉。2011年9月22日復查肝功能TBil 21.0 µmol/L，DBil 4.10 µmol/L，IBil 16.9 µmol/L，ALT 108.0 U/L，AST 70.0 U/L，GGT 42.0 U/L，TP 72.4 g/L，Alb 41.6 g/L，Glo 30.8 g/L。停中藥20天後復查肝功能，TBil 21.1 µmol/L，DBil 5.5 µmol/L，IBil 15.6 µmol/L，ALT 822.0 U/L，AST 507.0 U/L，GGT 176.0 U/L， TP 74.1 g/L，Alb 45.8 g/L，Glo 31.40 g/L，後繼續給予保肝等治療好轉，ALT最低降為80 U/L。
2012年3月8日就診於我院，門診以「 肝損害原因待查 藥物性肝病？病毒性肝炎？」收入我科。患者近1月來精神尚可，無腹脹、腹痛、腹瀉等不適，睡眠可，大、小便基本正常。既往史：無。無輸血史、獻血史及手術史。否認中毒史。生於本地，未到過疫區。家族中無肝炎病史。
體格檢查：體溫：36.0℃，脈搏：84次/分， 呼吸：20次/分， 血壓：120/80mmHg， 體重63Kg。鞏膜無黃染，蜘蛛痣（-），肝掌（-）。全身淺表淋巴結未觸及腫大。甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及幹、濕囉音。心率：84次／分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部平軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛及腹肌緊張。肝、脾肋下未觸及，肝區叩擊痛（+）。液波震顫（-），移動性濁音（-），雙下肢未見水腫。初步診斷：肝損害原因待查 1.藥物性肝病？2.病毒性肝炎？
輔 助 檢 查TBil：23.7 µmol/L，DBil 7.8µmol/L，IBil 15.9 µmol/L，ALT 264.0 U/L，AST 303.0 U/L，ALP 97.0 U/L，GGT 142.0 U/L，ChE 5783.3 U/L，TP 79.3 g/L，Alb 43.3 g/L，Glo 36.0 g/L，BS 5.04 mmol/L，血脂、腎功能、電解質：均正常。凝血全套：正常。血常規WBC：4.57×10^9/L，PLT：130.0×10^9/L，Hb：132g/L，淋巴細胞比率62.61%。抗HAV－IgM(-)，乙肝系列全陰，抗HCV(-)，抗HDV(-)，抗HEV(-)，抗HGV(-)，抗HIV(-)，RPR(-).血清銅、銅藍蛋白、血清鐵、轉鐵蛋白值均正常。自身免疫肝病I、III抗體組合結果：均陰性。尿常規：正常。便RT：正常，OB：陰性。腹部彩超示：膽囊壁水腫。胸片、心電圖正常。
臨床上引起肝功能異常的常見原因為：1.感染 2.化學藥品中毒 3.免疫功能異常 4.營養不足 5.膽道阻塞 6.血液循環障礙 7.腫瘤 8.遺傳缺陷。
臨床上引起肝功能異常的原因很多，在大陸最常見的還是以病毒性肝炎、酒精、藥物、肥胖等為主，此患者病毒性肝炎已排除，酒精性肝病已排除，血色病、肝豆狀核變性已排除，自身免疫性肝病已排除，患者曾服用中草藥，是否為藥物性肝病？再詳細分析病史，患者服用中草藥前肝功能已明顯異常，所以對於已排除以上因素，仍病因不明者，需要做肝活檢穿刺，進一步明確原因，針對病因治療。
肝穿刺就是肝臟組織活檢，對疑難肝病的診斷有可靠的實用價值。肝穿刺檢查的作用：（1）有利於多種肝病的鑒別診斷。（2）了解肝臟病變的程度和活動性。（3）提供各型病毒性肝炎的病原學診斷。（4）發現早期、靜止或尚在代償期的肝硬化。（5）有利於藥物的選擇和藥物的療效判斷。（6）鑒別黃疸的性質和原因。（7）作為慢性肝炎病情、預後的評判指標。（8）可以進行診斷性治療。
患者入院後給予復方甘草酸苷等保肝治療。對此患者進行評估，沒有肝穿刺活檢的禁忌證，在彩超引導下行肝臟穿刺活檢術，病理標本送北京中日友好醫院病理科。
圖1
圖2
肝穿組織1條，長1.4 cm。切染：HE、D-PAS、網織+Masson、CK7、CD3、CD20、CD138、EBER。
肝穿結果回報：
鏡下檢查：肝小葉結構保留，彌漫性肝竇內單個核細胞浸潤（圖1 HE染色），免疫組化染色主為CD3陽性T淋巴細胞，少數CD20陽性B淋巴細胞及CD138陽性漿細胞，以中央靜脈周圍為著。竇Kupffer細胞增生，胞體肥大，並可見小壞死灶及凋亡小體。
匯管區均擴大，與上述同樣的單個核細胞浸潤，少數呈灶狀，其中見B淋巴細胞聚集。匯管區邊緣帶細膽管增生，伴界面炎，漿細胞較易見。
EB病毒編碼RNA探針原位雜交證實EB病毒陽性（圖2 EBER，藍色）。
病理診斷：（肝穿） 肝EB病毒感染 。
二、討論 EB病毒（EBV）是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，屬皰疹病毒屬。一年四季均可發病，以晚秋至初春為多。患者和EBV攜帶者為傳染源。病毒大量存在於唾液腺及唾液中，可持續或間斷排毒達數周、數月甚至數年之久。傳播途徑主要經口密切接觸而傳播(口-口傳播)，飛沫傳播雖有可能，但並不重要。本病多見於兒童及青少年，性別差異不大，6歲以下兒童多呈隱性或輕型感染，15歲以上感染後多出現典型症狀。EBV入口腔後可能先在咽部淋巴組織內增殖，然後進入血液導致病毒血症，繼而累及周身淋巴系統。因B細胞表面有EBV受體，故EBV主要感染B細胞，導致B細胞表面抗原改變，繼而引起T細胞防禦反應，形成細胞毒性效應細胞(CTL)而直接破壞感染EBV的B細胞。病人血中的大量異常淋巴細胞(又稱異型淋巴細胞)就是這種具殺傷能力的CTL，稱為「傳染性異型淋巴細胞增多症」或「傳染性單個核細胞增多症」。本病的主要病理改變是淋巴組織的良性增生、淋巴結腫大，但不化膿，淋巴細胞及單核-吞噬細胞高度增生，胸腺依賴副皮質區的T細胞增生最為顯著。肝、脾、腎、骨髓、中樞神經系統均可受累，主要為異常的多形性淋巴細胞浸潤。
本病潛伏期5～15天。起病急緩不一。症狀呈多樣性，因而曾將本病分為多種臨床類型，如咽類型、腺熱型、淋巴結腫大型以及肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦炎型、心臟型、生殖腺型等，以前三型最為常見。近半數患者有乏力、頭痛、鼻塞、惡心、食欲減退等前驅症狀。 本病肝大者可占20%～62%，並伴有急性肝炎的上消化道症狀。肝功能異常者可達2/3，部分患者有輕度黃疸。約半數病人有輕度脾大，有疼痛及壓痛，偶可發生脾破裂。傳染性單個核細胞增多症診斷以典型臨床表現(發熱、咽痛、肝脾及淺表淋巴結腫大)，外周血異型淋巴細胞>10%和嗜異性凝集試驗陽性為依據，並結合流行病學資料多可作出臨床診斷。這里值得注意的是，不是臨床上所有的病例都具備某種疾病的典型臨床表現；病程的不同階段，臨床表現也會不一樣。本病多呈自限性，預後良好，一般不需特殊治療，主要是對症治療。
臨床上對於不明原因的肝功能異常者，可考慮肝活檢，最終病因會水落石出！
