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作者：駱抗先 南方醫科大學南方醫院
導讀
極大多數人發生肝硬化都是被耽誤的。許多醫生和患者對肝硬化診斷不敏銳、治療方向不正確，繼續耽誤，使病情加重。肝硬化患者抗病毒治療，是否與一般慢性乙型肝炎採取相同標準？主要抗病毒治療，還是主要抗纖維化治療？
哪一種肝硬化需要抗乙肝病毒治療？ 肝硬化的病因不同，最多是由慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和長期酗酒引起，都可分輕、中度（代償性）和重度（失代償性）。由肝炎進展的肝硬化，可分為活動性肝硬化和肝炎後肝硬化。前者病毒陽性、轉氨酶增高的較多；後者多次檢查病毒陰性、長期轉氨酶穩定正常。當然只有活動性肝硬化才需要、而且必須要抗病毒治療。
活動性肝硬化有什麼特點？ 因為還存在乙肝病毒，肝細胞還有輕重不等的炎症破壞，肝硬化的病情還在進展。如果不抗病毒治療，可以由血細胞數正常和胃食管靜脈沒有曲張的輕度代償性肝硬化，炎症破壞繼續發展，肝纖維化程度會繼續加重，門靜脈壓力增高，就會發生脾功能亢進和胃食管靜脈曲張，一旦曲張靜脈破裂，就會發生大出血，病情惡化而肝功能失代償，出現腹水、甚至肝昏迷。
慢性乙肝病毒感染絕大多數開始於小兒時，當時處於免疫耐受期，不發病只是慢性攜帶；到青年期有25%的攜帶者發生肝炎；40%的肝炎患者人到中年才進展為肝硬化。
經過幾十年感染與免疫之間的抗爭，肝硬化時病毒水平大都較低、大都已進入「小三陽」期，肝細胞的炎症破壞也逐漸消減，病情趨向隱匿。但是幾十年的肝纖維化逐漸積累，可能不知不覺已經有了肝硬化。
少數較年輕的活動性肝硬化患者，還處於「大三陽」期，病毒水平較高，炎症病變活躍，病情進展較快。但許多中老年患者，卻因為病情隱蔽而不自覺，常常漏診不治。
對活動性肝硬化怎樣抗病毒治療？ 許多慢性肝病患者病情的進展，常是發展緩慢的歲數較大的患者。輕微的炎症破壞、輕微的肝纖維化形成，長期逐漸積累而成為肝硬化。一般表現為：病毒中下水平，轉氨酶小幅度升高，纖維化較重而症狀較輕。少數患者病毒時隱時現，轉氨酶偏高或正常，症狀若有若無，可不自覺，不很顯著的檢查結果也可被醫生忽視。
既然病情長期隱匿是許多肝硬化患者的特點，就不能用治療肝炎的標準來對待肝硬化，當前對已經確診的患者，國際醫學界的主流觀點是：
➤對一般肝硬化患者，不論轉氨酶升高或正常，只要病毒持續陽性，就應該抗病毒治療。
➤對青中年「大三陽」的輕度代償性肝硬化患者，近親有惡性腫瘤的患者，干擾素比核苷類藥治療更合適。
➤尤其是對失代償性肝硬化患者，因肝細胞病變破壞嚴重，血清病毒水平可以非常低下，但只要有微量病毒，就可使病變活動。所以對此類患者，不論病毒是否檢出，只要病毒抗原陽性，也應該抗病毒治療。
對肝硬化必須抗纖維化治療嗎？ 當前有一些中成藥在國內廣泛應用，效果是否與藥名「名實相符」，其實臨床試驗並不充分。國外和境外都不用抗纖維化藥物。
除去病因是防止肝纖維化最有效的措施。病情持續、反復活動的慢性乙型肝炎，根本的治療是應用抗病毒藥物。正像酗酒的患者必須禁酒，合併酒精性肝損害者繼續酗酒，許多進展為肝硬化。
干擾素治療有效的患者，在療程結束後肝內炎症壞死和纖維化程度均有減輕，用定量組織化學的方法表明肝纖維化肯定的好轉。
核苷類藥控制炎症迅速，抗肝纖維化效果更顯著。一些核苷類藥物有治療前和治療後的肝穿刺檢查對比數據，部分患者肝硬化有程度不同的減輕甚至逆轉。
來源：南方醫院駱抗先工作室
