美國發布2018版心動過緩和心臟傳導延遲指南，你要的流程圖來了！

11月6日，由美國心臟學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）和美國心律學會（HRS）聯合制訂的《2018 ACC/ AHA/ HRS心動過緩和心臟傳導延遲患者評估和管理指南》正式頒布，包括指南全文、執行摘要和系統回顧三個文件，同期發表於J Am Coll Cardiol、Circulation和HeartRhythm三大期刊。

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指南為疑似和已診斷的心動過緩和傳導障礙患者的初步臨床評估和治療提供了詳細建議。指南強調，治療決策不僅應基於最佳證據，還應充分考慮患者的治療目標和偏好。指南將心動過緩定義為心率低於50次/分，分為三類：竇房結功能障礙、房室阻滯和傳導障礙。

十個關鍵信息

1．竇房結功能障礙更常與年齡依賴的進行性竇房結組織和周圍心房心肌纖維化相關，引起竇房結和心房衝動形成和傳導異常，從而導致各種心動過緩或暫停相關的綜合征。

2．睡眠呼吸障礙和夜間心動過緩相對常見，睡眠呼吸暫停治療不僅能降低心律失常的頻率，還可能帶來心血管獲益。如果存在夜間心動過緩，應考慮篩查睡眠呼吸暫停，首先應詢問可疑的症狀。然而，夜間心動過緩本身並不是永久性起搏的指征。

3．心電圖上有左束支傳導阻滯顯著增加了潛在結構性心臟病和診斷左心室收縮功能障礙的可能性。心電圖通常是結構性心臟病最合適的初始篩查方法，包括左心室收縮功能障礙。

4．對於竇房結功能障礙，沒有建議進行永久性起搏的最小心率或暫停持續時間。在決定是否需要永久性起搏時，確定症狀與心動過緩之間的時間相關性非常重要。

5．對於獲得性二度Mobitz II型房室阻滯、高度房室阻滯或三度房室阻滯且不是由可逆或生理原因引起的患者，無論有無症狀均建議植入永久起搏器。所有其他類型的房室阻滯，在無進行性房室傳導異常相關病症的情況下，通常只有在出現房室阻滯相關症狀時才應考慮植入永久起搏器。

6．LVEF 36%～50%的房室阻滯患者，如果有永久起搏的指征，預計超過40%的時間需要心室起搏，能夠提供更多生理性心室激動的技術（例如，心臟再同步化治療、希氏束起搏）在防止心衰方面優於右心室起搏。

7．經導管主動脈瓣置換術後傳導系統異常很常見，因此本指南中提出了術後監測和起搏器植入的建議。

8．對於有心臟起搏器植入指征的心動過緩患者，本指南認可並強調共同決策和以患者為中心的管理。應根據現有的最佳證據和患者的治療目標及偏好進行治療決策。

9．根據共同決策和知情同意/拒絕原則，具有決策能力的患者或其法定代理人有權拒絕或要求撤除起搏器治療，甚至是起搏器依賴的患者，這應該被視為姑息性的臨終關懷，而不是醫生協助的死亡。但是，任何決策都很複雜，應該涉及所有的利益相關者，並且始終是針對患者的。

10．確定從新的起搏技術（例如，希氏束起搏、經導管無線起搏系統）中獲益最大的患者群體還需要進一步研究，這些技術已被應用到臨床實踐之中。

評估和管理流程

圖1. 心動過緩和傳導障礙的評估流程

圖2. 疑似或已診斷竇房結功能障礙的初步評估流程

圖3. 疑似房室傳導阻滯的初步評估流程

圖4. 急性心動過緩的管理流程

圖5. 急性起搏流程

圖6. 慢性竇房結功能障礙的管理流程

圖7. 慢性房室傳導阻滯所致心動過緩或暫停的管理流程

圖8. 傳導障礙的評估流程

圖9. 傳導障礙的管理流程

附表：

表1 可誘發/加重心動過緩或傳導障礙的藥物

表2 與心動過緩和傳導障礙相關的病症

表3 竇房結功能障礙或房室傳導阻滯所致心動過緩的緊急管理

表4 房室傳導阻滯的病因

文獻索引：

[1] Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. Published online November 6, 2018.

[2] Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. Published online November 6, 2018.