亞段肺栓塞：抗凝還是觀察？

遇到亞段肺栓塞，該不該治療？

隨著胸部CT血管造影使用的增加，發現了許多臨床意義不明確的小肺栓塞（PE）。這些PE通常孤立存在於肺動脈的遠端（亞段）分支，同時沒有深靜脈血栓形成（DVT）。在無症狀的患者中可偶然發現小的遠端PE；更常見的是，這些PE是在因呼吸困難而獲得的CT上發現的，但是血栓似乎太小而不會引起明顯的症狀。

是否應對亞段肺栓塞患者進行抗凝治療？如果是，療程需要多久？簡短的回答是，沒有人知道。

亞段肺栓塞的過度診斷

放射科醫生通常會過度診斷小的、遠端肺栓塞。也就是說，有很大比例的、抗凝治療數月或數年的小的亞段肺栓塞實際上並不存在。亞段肺栓塞通常非常微小，並且很難與偽影相鑒別。

亞段肺栓塞的風險

孤立的亞段肺栓塞（或少量同時發生的肺栓塞）直接導致死亡或致殘的風險似乎很低。如果有的話，這些凝塊本身很少引起明顯的血液動力學損傷或低氧血症。（可以想像，預先合併心肺損害的患者可能會受到孤立亞段PE的嚴重損害。）

與大多數較大的PE（大多數不會引起嚴重的心臟壓力）一樣，亞段PE所帶來的幾乎所有風險都不是來自凝塊的當前結果，而是來自假設的未來的更大的栓塞，可能會對未經治療的患者造成傷害。

亞段肺栓塞的復發風險

不幸的是，幾乎沒有證據可以指導醫生預測亞段PE後未來發生肺栓塞（復發）的風險。 2014年Cochrane系統評價未發現任何隨機試驗證據，總結「我們無法得出任何結論」。十年前有一項隨機試驗，但似乎已經不復存在。

較大的、無誘因的、臨床上顯著的PE經常在未進行抗凝的情況下復發，並且嚴重程度常與初始表現大致相似。相比之下，亞段肺栓塞的自然病程尚不清楚。如果亞段PEs與較大PE具有相同的嚴重程度，則復發性亞段PE將傾向於低風險或無症狀。但尚未進行研究。

模型和計算機預測靜脈血栓栓塞復發風險，並指導PE後停止抗凝治療，但沒有一項研究在大型前瞻性試驗中得到驗證。

亞段肺栓塞：預後證據有限

在一項meta分析中，作者檢查了約15,000例亞段PE患者，這些患者參與了14項PE隨機試驗。大多數（81%）患者進行抗凝治療。90天後，治療組（5%）和非治療組（4%）的復發性PE無差異；90天死亡率為3% vs 2%。在接受治療的患者中，8%有出血。

一項觀察性研究顯示，在CT發現的PE中，82個亞段PE占15%。大約一半的小PE患者進行了抗凝治療，其中兩例發生危及生命的出血（其中一例風險約為5%）。無論是否進行抗凝治療，沒有患者確診為復發性PE。隨訪僅通過影像審查和數據提取。

在另一項回顧性觀察性研究中，25例小遠端PE患者和108例掃描結果不確定的患者，均未進行抗凝治療，3個月後影像復查時，無患者發生復發性PE。

這些研究數量太小，回顧性研究設計太弱，無法推動決策。

亞段肺栓塞的治療指南

一項領先的專家學會建議，無深靜脈血栓栓塞的亞段PE患者，若復發風險高，可進行抗凝治療，若復發風險低，則進行監測。這兩項建議均為2C級，建議基於專家意見而不是良好的證據。

這有助於支持將觀察作為選定患者的適當選擇。然而，大多數患者的復發風險是不確定的（如中年，無活動性腫瘤，無PE既往史，無多種危險因素），將大多數決定推向治療而不是觀察。

亞段PE的治療療程？

不是由短暫危險因素（手術，不動等）引起的肺栓塞患者應考慮「無限期」抗凝，即終生。

不明原因的孤立性亞段PE患者應進行抗凝幾十年麼？那抗凝之後呢？可能沒有建議了，目前沒有專家或小組提出亞段PE患者的短期抗凝治療建議。

治療亞段PE的風險

歷來認為，接受華法林全劑量抗凝治療的患者每年大出血的發生率約為3%，災難性顱內出血的發生率通常為每年1%。新一代直接口服抗凝劑的出血風險似乎較低。然而，每例患者每年仍有可能出現至少1%的明顯胃腸道出血的風險，並且顱內出血仍然經常發生。

在服用主要DOAC治療房顫的14,000例患者中，每年200例患者中有1例發生腦出血（ICH）。將DOAC與阿司匹林或抗血小板藥物聯合使用可使腦出血的風險增加一倍。與華法林相比，使用DOAC時，ICH似乎發生率較低且嚴重程度較輕。

參考文獻

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