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┃來源：昆明市醫保局微信平台 大衛
日前，瀋陽民營醫院騙保套保案鬧得沸沸揚揚，全國上下一片嘩然。據了解，長期以來，雖然各地醫保部門始終保持了對定點醫療機構騙保套保行為的高壓打擊態勢，但醫療機構特別是民營醫療機構騙保套保的行為仍然沒有明顯收斂，在一些醫院仍然存在通過邀約住院、掛床住院和降低入院指針收治病人、過度檢查治療等方式，甚至採取收治假病人、編造假病歷、提供假治療等手段騙取套取醫保基金的問題，可謂「野火燒不盡，春風吹又生」。那麼這些醫院是如何騙取套取醫保基金？全社會又該如何來防止醫療機構騙保套保呢？本文為你作一些簡單的分析和研究。
定點醫療機構騙保套的主要手段和方式
（一）偽造住院病歷。虛構住院事實不僅僅是違規，已經涉嫌犯罪，但仍有個別醫療機構鋌而走險，組織醫生偽造住院病歷辦理醫保住院手續，由護士錄入費用明細，把騙取的醫保基金納入醫院的業務收入，然後以各種名目的福利費發給職工，以達到魚目混珠 、瞞天過海的目的。剛剛瀋陽發生的案件就是明證。
（二）虛傳藥品、氧氣等項目費用。有的醫療機構醫生醫囑開具的檢查、治療和用藥情況與實際治療、治療、上傳的醫保費用嚴重不符。比如有的醫療機構給病人用的針水是1支，醫囑記錄及上傳醫保費用明細是3支或更多。有的定點醫療機構給患者開具24小時吸氧醫囑並上傳醫保費用，而患者並沒有吸氧指征，床頭也未見任何吸氧裝置。
（三）降低入院指征收治病人。很多定點醫療機構出於創收目的，大量將只需在門診或下一級醫療機構即可治療的小病、輕病患者收治住院。期間最普遍的就是中醫科室、理療科室將患有頸椎病、腰椎間盤突出、肩周炎、慢性關節炎、腰肢疼痛，內科將實驗室檢查無明顯異常的急慢性咽炎、急性支氣管炎、上呼吸道感染、痛風、腦供血不足、急慢性胃炎、睡眠障礙、毛囊炎，外科將良性皮下脂肪瘤、腱鞘囊腫、甲溝炎、骨質疏松、無感染症狀的包皮環切、無並發症的糖尿病，婦科將官頸炎、慢性盆腔炎和陰道炎等這些只需在門診即可治療疾病的患者轉為住院治療。有的民營醫療機構則通過對病人施以小恩小惠，誘導無住院指征的參保人住院，從而達到套取醫保基金的目的。三級醫院則在常見病、多發病的治療上與二級醫院廣泛、深入、持久地開展同質化競爭，許多本該由二級醫院收治的病人均被三級醫院大量收治。
（四）過度檢查、過度治療。無論是公立醫院還是民營醫院，無論是大醫院還是小醫院，均普遍存在套餐式檢查、過度治療和濫用輔助性藥品的問題。在過度檢查方面，集中體現在各級各類醫療機構無視參保患者病情大量開展凝血四項、甲功全套、C反應蛋白、鈉脲肽、動脈硬化檢查、血管超聲檢查、指脈氧監測、多部位CT或磁共振檢查等；在過度治療方面，集中體現在各定點醫療機構中醫康復科患者人均每天至少要接受8種以上的中醫及物理治療，有的甚至多達十幾種，而且這些治療項目很多都安排同一時間段內，理論與實踐上則都不可能同步進行；在濫用輔助性藥品方面，集中體現在對降低入院指針收治的病人，大量使用既治不好病但價格又高昂的紅花黃色素、血塞通、注射用腦蛋白水解物、水溶性維生素、小牛血去蛋白提取物注射液、黃芪注射液和骨肽等。
（五）違規收費。一是床位費套高收費。二級以上公立醫院普遍存在將五人間及三、四人間三檔套高為三、四人間一檔的現象。二是優質護理套高收費。這個問題在二級以上公立醫院也大量存在，而且這些醫院在查處後一般死不悔改。這些醫院凡是取得優質護理資質的病區，不管有沒有提供優質護理服務，均全部上傳了優質護理費用。有的上傳的費用一年多達一、兩千萬。三是診療項目套高收費。無論是公立醫院還是民營醫院，都普遍存在將膽紅素氧化法套高為光化學收費和將心電事件記錄套高為床旁心電收費的問題。四是違規超範圍結算費用。將不屬於統籌基金支付範圍的醫療費用納入支付方圍違規結算。五是多傳診療收費項目和重復收費。很多縣區人民醫院中醫康復科上傳的理療項目及在架病歷醫囑開具的理療數量均遠遠超過了所在科室醫師正常的工作量。
（六）串換藥品或違規加價上傳藥品費用。部分定點醫療機構將慢性病用藥範圍外的藥品串換成慢性病用藥範圍內的藥品；有的則不據實上傳藥品明細，為圖方便，只要費用相當就隨意上傳，或者替換藥品規格上傳費用，造成實際用藥與上傳醫保明細不符。在違規加價上傳藥品費用方面，主要是部分民營定點醫療機構沒有參加統一的藥品招標採購，實際購進藥品價格低於招標價格，但仍按招標價格加成後上傳費用。
二、定點醫療機構騙保套保原因分析
（一）醫院逐利思想嚴重。2012年以來，全國各地按照國務院有關部門的安排部署，廣泛開展了以推行總額控制為前提的總額預付和按病種、按人頭、按質量和按疾病分組（DRGs）付費改革，基本建立了以預付制為主的復合型付費方式。這些付費方式的推廣和實施，要求定點醫療機構及時改變後付制時期能超則超、做強做大的思維方式和管理理念，堅持靠節約創收、靠節省賺錢，主動加強內部成本控制，自覺按照各級醫院的病種收治範圍收治病人，最大限度減少過度檢查、過度治療和濫用輔助性藥品、大量使用高值藥品和耗材的問題，但部分定點醫療機構特別是醫護人員受逐利思想的影響，並沒有樹立新的經營管理理念，建立新的醫療服務規範，依然按追求利益最大化的思路和目標開展診療服務，有的甚至通過編造假病歷、仿造醫療保險費用結算單據、與藥品經營單位勾結虛報藥品價格等手段騙取醫保基金支出。
（二）政策法規滯後，監管無法可依。對醫療保險違規違法行為的查處缺乏有力的法律措施支撐，相關的社會保險違規違法行為的界定和分層次查處的制度尚未健全。基本上，全國大多數統籌地區尚未在《社會保險法》的基礎上，制定出台適應當地實際的地方性法規及相關法律法規條款的實施細則，造成了監管上無法可依的窘境。同時，各地制定出台的一些醫保基金監管規定和辦法，由於立法層級低，大多為各單位自行制定的普通規範性文件，「碎片化」明顯，甚至連處罰條款都沒有設定，對違規違法的行為懲處不到位，以致違規行為成本較低，違規行為屢禁不止、有恃無恐。
（三）醫保監管部門職責不清，聯動機制尚未建立，監管力量分散。醫保監管包括醫療服務、醫療質量、診療及藥品價格、個人基本信息等多方面的內容，涉及衛生、物價、財政、公安、藥監、監察等部門，但由於醫保制度建立以來，大多數地方的黨委、政府均未發文明確過相關部門在醫保基金監管工作中的職能職責，長期以來僅僅依靠人社部門及醫保經辦機構對醫療機構實施監管，在定點醫療機構、藥店快速增長且騙保套保手段日益隱密、高超的情況下，只靠醫保經辦機構單打獨鬥，已難以對定點醫療機構實施及時有效的監管。另外，許多地方至今未建立多部門聯動稽核機制，信息互通共享、聯席會議、聯合查處、案件移交等工作一直沒有理順，也嚴重影響了醫保反欺詐工作的效率和成效。聯動機制未建立，加之公立醫院去行政化改革、管辦分開改革又遲遲沒有進展，導致醫保經辦機構在查處醫院違規問題的過程中，不僅要以小博大與這些大醫院博弈，最後還可能要與其行政主管部門鬥法，導致整個查處過程困難重重。
（四）醫保信息化建設滯後，嚴重制約監管水平提高。面對日益增多的定點醫藥機構，快速增長的就診人次，人工審核、稽核已無法做到全面、全程、全員有效監管，根本的辦法是建設功能強大的醫保信息系統，通過醫保大數據統計分析，在此基礎上有的放矢地開展精準審核、精準稽核。然而，由於多年來許多地方政府對醫保信息系統的建設投入嚴重不足，信息化程度無法適應目前醫保監管的需要，造成目前對定點醫療機構監管工作手段單一，依然處於半手工的狀態，盡管審核、稽核人員投入了大量的精力，每年都要協調組織省、市、縣三級醫保經辦機構開展聯合檢查、交叉檢查、專項檢查，但依然存在許多的監管盲點，基金的安全運行存在監管隱患。
（五）醫保經辦機構監管隊伍整體素質不高，作用發揮還不夠充分。最突出的問題，是不懂、不會的問題也不同程度地存在於醫保經辦機構內，部分審核、稽核工作人員開拓創新意識不強，習慣於憑經驗辦事，對新情況新問題學習、研究不夠，不善於利用醫保智能監控系統和醫保大數據這一利器創造性地開展精準審核和精準稽核工作。有的則是在查出問題後在各種干擾面前，頂不住壓力，守不住底線，不敢按規矩對醫療機構的違法、違規行為進行處罰和處理；有的甚至主動為定點醫藥機構騙保套保、規避風險出謀劃策。
三、加強醫療保險反欺詐工作的對策建議
（一）不斷深化醫保支付制度改革。圍繞增強醫院控費意識，不斷擴大實施總額控制的範圍，逐步覆蓋到大部分醫療機構，並由非病種住院統籌費用擴大到所有住院和門診統籌費用；探索建立第三方評估醫療安全、醫療質量、醫療績效的評估機制，全面開展按質量和服務績效付費；進一步加大按疾病診斷相關分組付費（DRGS）試點推進力度，著力解決同級別、同類型、同區域醫院之間次均、日均、人均費用差距較大的問題，引導醫院不斷強化主動控費意識，從醫療質量、績效管理、診療規範、藥品（耗材）控制等方面入手，向管理要效益，向節約要利潤，努力把費用增長控制在合理的範圍內。
（二）盡快完善醫療保險監管的法律法規。由於全國各地的情況紛繁複雜，從頂層設計上，較長一段時期內，國家還不會出台專門的醫療保險監督管理條例，但醫保監管的嚴峻形勢又時不我待，因此，建議各地盡快研究制定醫療保險監督管理條例，以地方性法規的形式，明確監管主體、監管職責、監管內容、監管方法、聯合執法、舉報獎勵、法律責任等內容，以破解醫保基金監管瓶頸，使醫保監管有章可循，有法可依。
（三）抓緊建立和落實多部門聯動機制。建立健全社會保險監督委員會工作機制，統一指導、協調醫療保險監督管理工作；成立由政府分管主管牽頭的聯合執法主管小組，負責組織協調日常聯合執法工作的開展；明確相關部門職責，建立人社、衛生、發改、藥監、公安等部門的聯席會議制度，統一監管信息平台，做到信息互通、資源共享，通暢案件移送、交辦途徑等具體工作方法；明確聯合執法的主導或牽頭單位，其他單位及部門配合、會商、聯合採取行動的具體內容；建立聯合執法責任追究制度，對推諉扯皮、不作為、不配合的單位或個人實行問責。在建立聯動機制之前，建議協調各級衛生計生行政部門嚴格履行職責，盡快制定出台各級醫院的收治病種範圍，切實加強對定點醫療機構診療行為的監管，從源頭上遏制住住院費用過快增長的勢頭。這一次瀋陽問題發生後，由公安部門牽頭進行調查處理，行動快、成效明顯，充分說明建立聯會執法檢查機制，非常必要。
（四）著力加強社保基金監管隊伍建設。結合本輪機構改革，著眼解決人社系統內部監督力量分散，無法成為專業化的監督隊伍，以及經辦機構身兼經辦和監管雙重職責，既當「運動員」又是「裁判員」等問題，建議借鑒上海、天津等城市的經驗，建立隸屬於新的醫療保障局的醫保基金監督局,專門負責醫療保險基金的監督管理工作，以逐步做到社保基金監督的規範化、專業化和專門化。同時，要高度重視加強審核、稽核隊伍思想、能力和作風建設，努力打造一支思想過硬、業務精湛、作風紮實的醫保監管隊伍。
（五）切實加強醫保信息系統建設。各級政府應不斷加大財政投入力度，以不斷完善升級醫療保險信息系統建設，通過先進的信息化手段，有效提升監管力度與監管質量，逐步做到事後查處到事前、事中預防的轉變，做到對定點醫療機構醫療保險服務及基金支出的全面、全程、全員監管。圍繞合理診斷、合理收治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，利用醫保大數據統計分析成果，科學界定各級醫院的病種收治範圍，逐步明確各個病種在每一級醫院的檢查手段、治療方式、用藥範圍和收費標準，為有效遏制和減少醫院過度醫療提供信息平台支持。結合開展DRGs試點，指導定點醫療機構不斷完善基礎數據采集信息系統，確保定點醫療機構能夠全面、準確、適時上傳住院病案首頁數據，為醫保經辦機構加強醫療行為監管，深入開展精準審核、精準稽核提供可靠的數據支撐。
（六）建立科學合理的定點醫療機構準入退出機制。一是要各地結合醫療機構的實際，根據醫保基金的承受能力、人民群眾的合理需求、衛生計生行政部門的相關規定，進一步細化、完善定點醫療機構的準入標準；二是要建立與當地誠信體系相掛鉤的更加嚴格的定點醫療機構退出機制，對惡意套取醫保基金的違規定點醫療機構實施「零容忍」；三是要堅持一視同仁，切實糾正稽核查處過程中對公立醫院偏松偏軟的問題，今後凡是達到終止醫保服務協議、關閉醫保結算系統的，必須嚴格按照醫保服務協議執行，積極為各級各類醫院發展創造一個公平競爭的社會環境。
