分娩鎮痛：產婦的選擇和醫院的管理

上海市第一婦嬰保健院（下稱「一婦嬰」），上午10點多，產房非常安靜，沒有呻吟和嚎哭，20多位產婦正在平靜地等待分娩。

在專門實施分娩鎮痛的操作房間里，麻醉醫生趙青松正在給一名產婦進行硬膜外鎮痛，先在腰椎上進行穿刺，將一根很細的管子埋入產婦的背後，然後通過這根管子加藥，從而大大緩解難以忍受的子宮收縮陣痛。

上海一婦嬰麻醉醫生正在給產婦打麻醉藥

10分鐘左右，這名產婦就完成了整個麻醉過程，被推回了產房繼續待產。過程中，產婦神情放鬆，還時不時和麻醉醫生交談幾句。

2018年，一婦嬰全年實施了分娩鎮痛12699例，平均每天35例。當天是趙青松值班，24小時的輪班制意味著他全天都要在產房值守，一人要應付產房出現的所有需要麻醉醫生干預的情況。

專科醫院優勢大

2018年，一婦嬰分娩鎮痛率達到78.39%，相較2017年的66.15%，增加了12%左右。在2017年的分娩鎮痛率的排名中，一婦嬰在上海專科醫院和綜合醫院排名中都位居第6位。但是，相較其他排名靠前的醫院，一婦嬰的分娩鎮痛數量最高，是榜單中任何一家醫院的一倍以上。

上海市分娩鎮痛現狀調查結果

在這份榜單中，專科醫院開展分娩鎮痛的優勢盡顯無疑。不僅分娩數量多，分娩鎮痛率前十的醫院中，占據了8席和前6名。僅有的2家排在前10名的綜合醫院，第8位的曲陽醫院全年分娩量只有112例，排名第10的長寧區中心醫院421例。

專科醫院的優勢在哪里？一婦嬰和長婦保都告訴「醫學界」，分娩鎮痛和醫院的發展戰略一致。

據長寧區婦幼保健院副院長童興海介紹，早在2000年之前，長婦保便確立了打造「無痛醫院」的目標，前期已成功開展手術陣痛、靜脈麻醉、無痛人流等技術，無痛分娩如果無法推廣，「無痛醫院」的目標就會成為一紙空談。

而在上海一婦嬰，醫院從2010年起大力推動分娩鎮痛的臨床開展。2017年，萬小平院長明確提出了全力打造「無痛醫院」、「善良醫院」的大方向。

另一方面，相較於公立醫院，婦幼專科醫院的麻醉醫生工作任務相對「單純」。一婦嬰麻醉醫生趙青松的主要工作除了分娩鎮痛，還有剖宮產手術麻醉，以及產後出血的麻醉干預。而公立醫院的麻醉科醫生首先要安排到各個科室的大手術，加上無痛人流、無痛腸胃鏡等舒適化醫療的開展，無痛分娩耗時耗力，常常難以顧及。

趙青松介紹：「干預分娩鎮痛是從產婦懷孕開始，一直到分娩結束。」在懷孕期間，醫院要進行分娩鎮痛的相關宣教，並進行麻醉評估，給產婦提供選擇。選擇分娩鎮痛後，麻醉醫生根據產程進行鎮痛管理更重要。一般的產程在6到10個小時，麻醉醫生需要依據分娩進程以及產婦痛感調整藥物的供給，保證產婦的舒適度。

一婦嬰手術麻醉科主任劉志強認為，專科醫院的優勢就體現在參與產程的全程管理上。目前絕大部分醫院目前選擇宮口≤3cm，作為分娩鎮痛開始的時機，「我們提出了‘全程無痛’，也就是說我們全程要對鎮痛的質量進行評估。一婦嬰專科麻醉醫生每天做幾十例分娩鎮痛，人才專業化，技術上當然更容易做到這個目標。」

分娩鎮痛考驗醫院管理

對很多醫療機構而言，缺乏相應的經濟回報，是沒有動力開展無痛分娩的另一原因。據「醫學界」了解，由於缺乏合理定價標準體系，大多數醫療機構往往是收取麻醉操作費、藥品費等項目。

2018年，上海市醫師協會麻醉醫師分會對上海市麻醉科開展分娩鎮痛情況進行調查，結果顯示，81.82%的醫院參照麻醉項目收費，僅有13.64%的醫院按照特需收費標準。

在長婦保，「我們是收取硬膜外麻醉的單項費用。」醫院副院長童興海表示，「麻醉之後，我們對孕婦會進行全方位的監測，可以收取一定費用。」

由於沒有分娩鎮痛收費項目，一婦嬰則是參照上海市臨床診療類醫療服務項目的椎管內麻醉收費。分娩鎮痛過程中所有麻醉收費加起來，價格在1000多元。「遠遠不能反映麻醉醫生的工作量和工作價值。」手術麻醉科主任劉志強說，「麻醉醫生肯定更願意做無痛胃腸鏡，收費差不多，只要幾分鐘的時間。」

為推動「無痛醫院」建設，一婦嬰在績效薪水中設立專項，給麻醉醫生、護士提供一定補貼。麻醉醫生進行每例分娩鎮痛可獲得績效獎勵90元，「若沒有補貼，參照目前收費,其績效應在每例50元之下，這也是全國醫院的普遍情況。」劉志強說。

目前，長婦保共有麻醉醫生17人，一婦嬰共有麻醉醫生30人。麻醉醫生的工作強度很大，劉志強主任介紹，「忙的時候，24小時的值班時間，麻醉醫生最多要做40例分娩鎮痛、3個急診剖宮產。」

上海市分娩鎮痛調查結果顯示，未開展分娩鎮痛的醫院中，92%的醫院認為麻醉科醫生配備不足，64%的醫院認為收費標準未完善

一婦嬰目前也無法解決麻醉醫生短缺的問題，但是劉志強相信，醫院管理能夠借上政策的力。去年8月，國家衛建委聯合八部委聯合發布的《關於印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》及《政策解讀》（簡稱「21號文件」），通過頂層設計，肯定了麻醉醫生的工作價值，也直面了麻醉醫生短缺的現狀。「政策下來，各個職能部門肯定會督促醫院開展這方面的工作，醫院管理上傾斜就是可以預見的結果。」

去年11月，國家衛生健康委又發布《關於開展分娩鎮痛試點工作的通知》，要求2018—2020年，在全國範圍內遴選一定數量的醫院開展分娩鎮痛診療試點工作。一婦嬰已經申請成為示範醫院，帶動其他醫院開展分娩鎮痛。從2018年4月開始，該院手術麻醉科長期接受全國各地區麻醉科醫生的進修申請。

而要在全國推廣無痛分娩，除了麻醉醫生少、合理的收費體系尚未建立外，最大的困難是各個科室的合作和管理問題。因此，這更考驗醫院管理的能力。

「分娩鎮痛的醫療服務體系的建立需要全院自上而下、全方位的管理和運作，從醫院主管、行政管理部門、到麻醉科和產科，再到醫院輔助科室，涉及績效改革、人力資源管理等方方面面，如果全院無法達成共識，將很難推廣下去。」童興海說。

「讓產婦真正能夠享有選擇的權利」

在醫院的產房里，選擇怎樣分娩是件複雜的事。

在不提供分娩鎮痛的醫院，順產還是剖腹產並不是產婦的選擇。國家制定了剖宮產率控制目標和臨床指征，醫院要嚴格按照臨床指征選擇是否開展剖宮產手術，而這些指征中，並不包括產婦的痛感指數。

一直以來，劇烈的產痛被視為分娩的正常過程而被忽視，產婦對疼痛的耐受和感受程度同樣不被關注。「但其實產痛（也就是宮縮痛），是反映產婦產程進展的一項生命體征。現代的產科和麻醉學科更新了認識，認為這種劇烈的，特別是對初產婦來說未加控制的產痛對產婦和胎兒是有傷害的。」一婦嬰手術麻醉科主任劉志強強調。

榆林孕婦的慘劇讓人警醒，產痛甚至可能讓一位母親絕望到選擇死亡。女性在分娩過程中的感受、權利和幸福理應得到醫生及全社會的關注。而以分娩鎮痛為核心的圍生產期人文關懷，體現的是一種與時俱進的生育文明，是對生命個體的尊重。

所以，劉志強認為，醫院提供分娩鎮痛服務的真正目的是，「讓產婦能夠擁有選擇的權利」。

痛苦的產婦，圖片來自視覺中國