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在神經科，橫紋肌溶解綜合征作為降脂藥的副作用之一而為神經科醫生熟知。
近期，美國心臟協會發布了他汀類藥物安全性和相關不良事件的科學聲明，該聲明指出橫紋肌溶解綜合征的發生率大約只有萬分之一。因此，對於絕大多數患者來說，這麼低的副作用發生率當然是好事。但是，即使藥物安全性很高，作為臨床醫生，也應時刻警惕藥物副作用的發生，並且正確識別和處理副作用，以減少副作用給患者帶來的傷害。因為某些副作用發生後，如果處理不及時就可能是致命的，比如橫紋肌溶解綜合征。這種疾病如果處理不及時，會導致急性腎損傷（發生橫紋肌溶解綜合征的病人有13%-50%會發生急性腎損傷），甚至彌散性血管內凝血和多器官衰竭，致殘致死率頗高。雖然很多神經科醫生聽過橫紋肌溶解綜合征，但如何診療它，卻不一定很清楚。
此文就橫紋肌溶解綜合征的診療要點做一概述，並總結了與神經科相關的，文獻中報導過的可致橫紋肌溶解綜合征的藥物，以方便臨床醫生參考。
什麼是橫紋肌溶解綜合征？
目前學術界對橫紋肌溶解綜合征的定義尚未統一。橫紋肌溶解綜合征是由於創傷性或非創傷性原因造成了骨骼肌細胞內鈣的增加，導致蛋白酶活化，骨骼肌細胞收縮增加，線粒體功能障礙和活性氧的產生，從而致使骨骼肌細胞死亡。肌纖維的斷裂和壞死使細胞內代謝物（鉀，磷酸鹽和尿酸鹽）和細胞內蛋白質（肌紅蛋白，肌酸激酶，醛縮酶，乳酸脫氫酶）釋放到細胞外及血液中，從而引起一系列臨床症狀和/或血液中的生化改變。
與神經科相關的哪些藥物可致橫紋肌溶解綜合征？
造成橫紋肌溶解綜合征的原因可大致分為創傷性和非創傷性因素。雖然外傷造成的直接肌肉損傷是導致橫紋肌溶解綜合征的主要原因，但其他理化因素造成的該情況不可小覷，尤其是非創傷性因素中的藥物。據統計，有上萬種藥物可致橫紋肌溶解綜合征。那哪些與神經科較相關的藥物可致橫紋肌溶解綜合征？見表1。
主要臨床表現
典型的三聯征包括：肌肉疼痛，肌肉乏力，尿色加深。
肌肉疼痛和肌肉乏力可出現在身體任何部位，但最常累及的肌群是在大腿近端、腓腸肌和腰部區域。這些肌肉可能出現肌肉緊張和腫脹，有時候會出現褥瘡。但需要注意的是，這些典型的三聯征僅出現在不到十成的橫紋肌溶解綜合征患者中。高達一半的橫紋肌溶解患者並不會有肌肉疼痛或肌肉乏力的主訴，而是告知醫生其他的非特異性的症狀。在這些沒有典型的肌肉症狀的患者中，尿色加深可能是其首發症狀，因此臨床醫生若是遇到患者在使用某些可能導致橫紋肌溶解綜合征藥物之後訴說尿色加深，應高度懷疑橫紋肌溶解綜合征的發生，以便及時處理。其他全身表現可包括發熱，全身不適，心動過速，惡心和嘔吐等。有些嚴重的患者會出現急性腎損傷、彌散性血管內凝血和多器官衰竭的臨床表現。
診斷標準
橫紋肌溶解綜合征的診斷主要依靠上述肌肉症狀或尿色加深加上實驗室診斷。目前實驗室診斷主要依靠血清或血漿中的肌酸激酶含量進行診斷。常用的診斷依據是肌酸激酶的濃度增加到正常值上限的5-10倍（如1000U/L）。根據肌酸激酶的值，可預測發生急性腎損傷的可能性，通常在肌酸激酶濃度大於5000U/L時，發生腎損傷的可能性非常大。
治療
1. 治療方案
治療藥物所致橫紋肌溶解綜合征的精髓在於四個字，停藥+補液。一旦確診或高度懷疑橫紋肌溶解綜合征，應馬上停止使用可能導致橫紋肌溶解綜合征的藥物，並立即進行大量快速補液治療。推薦使用生理鹽水或5%葡萄糖溶液進行補液，並且在每2-3升的補液量中加入50mmol的碳酸氫鈉（第一天補液中總碳酸氫鈉用量在200-300mmol），維持尿液的pH在6.5以上和血漿的pH小於7.5。補液速度大約是每小時500ml。同時嚴密監測血液動力學指標和尿量。目標尿量是每小時200ml-300ml。
2. 治療注意事項
➤ 目前並無證據表明滲透劑（如甘露醇）或袢利尿劑（如呋塞米）對橫紋肌溶解綜合征的治療有用，因此並不推薦使用。
➤ 對於年老患者和有心臟病病史的患者，為了避免補液過量和肺水腫的發生，靜脈補液應個體化，並嚴密監測各項指標。
➤ 大量快速補液應該持續到肌紅蛋白尿消失（通常出現在補液後第三天）。
➤ 雖然加入了碳酸氫鈉進行尿液鹼化（鹼化尿液的原理：尿液pH與肌紅蛋白在腎小管的沉積量成反比。比如，當尿液pH小於5時，73%的肌紅蛋白可沉淀在腎小管，而當尿液pH在6.5時，只有4%的肌紅蛋白沉積在腎小管。因此鹼化尿液可防止肌紅蛋白沉淀到腎小管中，盡量減少急性腎損傷的發生），但應注意的是大量快速補液，才是治療橫紋肌溶解綜合征的基石。
3. 電解質紊亂的治療
對於橫紋肌溶解綜合征患者出現的電解質紊亂的處理，應注意以下幾點：
➤ 高鉀血症：高鉀血症應使用常規處理方法進行糾正，嚴重的高鉀血症通常需要進行血液透析。
➤ 低鈣血症：不能盲目地補充鈣劑，只有在高鉀血症或嚴重的低鈣血症引起了致命的心電改變時才使用鈣劑進行靜脈給藥。
總的來說，雖然藥物引起的橫紋肌溶解綜合征較少見，但是可導致橫紋肌溶解綜合征的藥物種類繁多，尤其是神經科常用藥物中可致橫紋肌溶解綜合征的種類不少，這使得神經科醫生在臨床中遇到橫紋肌溶解綜合征的概率大大增加。橫紋肌溶解綜合征一旦發生，若是處理不當或不及時，可出現急性腎損傷、彌散性血管內凝血或多器官衰竭，致殘致死率高。臨床醫生應了解可致橫紋肌溶解綜合征的藥物，一旦懷疑橫紋肌溶解綜合征，應立即完善血清/血漿肌酸激酶檢查，進行快速大量補液，嚴密監測患者生命體征及尿量，以盡量減少該病征對患者造成的損害。
原標題：只知道他汀？這些神經科常用藥也可導致橫紋肌溶解症