心臟重症相幹高血壓管理專家共識

中國心臟重症專家委員會北京高血壓防治協會

心臟重症是專科重症管理中的核心環節，是以血流動力學診治為主的學科，需要更精準地調整心臟的前、後負荷及心肌收縮力。心臟重症相關的高血壓管理有特殊之處，根據患者病情、病種、靶器官損傷與疾病的階段不同，其管理策略有所不同。中國心臟重症專家委員會基於循證醫學證據以及臨床經驗制定中國心臟重症相關高血壓管理專家共識，以期指導相關臨床工作。

一、心臟重症的診治範圍及其相關高血壓的定義

現代醫學的進步導致各單病種病情趨於複雜化，研究領域逐漸精深，當原發疾病加重到危及生命或同時合併其他系統嚴重並發症時即出現了專科重症。心臟重症診治範圍包括原發心臟病嚴重到影響生命的心功能不全、原發心臟病同時合併其他臟器的功能障礙，以及各種心臟內、外科手術圍術期的集中監護[1]。實時監護系統、心臟支持系統和其他臟器支持手段共同構成了現代心臟重症的基礎。心臟重症與綜合重症的主要區別在於目標人群不同，綜合重症患者以外周臟器功能不全為主，心臟重症以心血管系統不同程度受損為主，血流動力學監護過程中血壓波動較大，由於心臟患者的特殊性，心臟重症患者診治過程中易出現高血壓急症。

中國成人高血壓患病率為25.2%，全國約有2.7億高血壓患者[2]，1%~2%的高血壓患者可發展為高血壓急症。2018年歐洲心臟病學會（ESC）指南再次提出高血壓急症概念[3]，為短時間內血壓嚴重升高，通常收縮壓（SBP）>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）>120 mmHg並伴有進行性靶器官損害[3]。高血壓急症（血壓短期內升高伴急性靶器官損害）與高血壓亞急症（血壓短期內升高不伴急性靶器官損害）統稱為高血壓危象[4,5]。高血壓急症損害的靶器官包括心臟、腎臟、大腦、視網膜及大血管，如其控制不佳，可增加相關並發症風險與病死率，急性期病死率達6.9%，12個月內病死率達50%[6]。

本共識主要涉及心臟重症相關高血壓的管理，囊括高血壓急症同時合併心血管系統相關的靶器官損害的危重症情況[7]，二者互為因果，包括急性冠脈綜合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、急性主動脈綜合征，圍術期高血壓急症也屬於高血壓急症的范疇，具有群體特殊性，這些情況均需迅速降壓以阻止病情進展。心臟重症高血壓的管理以維持有效與最佳的血流動力學為基本原則，最重要的是心功能與心臟的前、後負荷相匹配，避免高血壓並發症的同時仍要保證重要臟器的灌註。

二、心臟重症相關高血壓管理目標人群及總原則

心臟重症中需要控制血壓急症的目標人群包括ACS、AHF、急性主動脈綜合征、心血管外科圍術期合併高血壓急症的患者。

（1）ACS[8]：治療原則為基礎的抗血小板、介入、溶栓或搭橋治療，血壓控制以降低心臟後負荷並不增加心率、減少心肌氧耗同時不影響冠脈灌註為主。

（2）AHF[9]：治療原則為改善症狀、穩定血流動力學、維護重要器官功能、避免復發及改善遠期預後，降壓總的原則為心臟減負同時改善心臟功能。

（3）急性主動脈綜合征[10]：主要為主動脈夾層，A型主動脈夾層應盡快手術，B型主動脈夾層根據累及位置不同行介入、外科手術或保守治療。降壓治療原則為鎮痛、盡快降壓以減輕心臟後負荷、降低主動脈壓力（dp/dt），減緩主動脈夾層的擴張，防止主動脈破裂。

（4）心臟外科圍術期合併高血壓患者：主動脈疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心臟病圍術期等需基於患者本身的病理生理及圍手術期血流動力學需求進行綜合血壓評判與管理。

三、心臟重症相關高血壓管理的監測

心臟重症相關高血壓最好採用持續監測方式，首選有創動脈血壓監測，如條件不允許，也可採用間斷持續血壓袖帶監測，因大部分需靜脈藥物降壓，需在特定時間內達到降壓目標，最好在監護室進行監護，包括心臟重症監護病房（CCU）或內外科重症監護病房（ICU）等[3]。監測部位首選橈動脈，其次為肱動脈，如無法採用才選取股動脈、足背動脈[7]。主動脈疾病患者推薦間斷監測四肢血壓，可充分了解主動脈各分支血供，各臟器灌註壓，降壓目標則以主動脈內壓力為準[10]。

四、心臟重症相關高血壓的管理目標與節奏

各種心臟重症合併高血壓其降壓的速度與程度、採用降壓藥物的類型與臨床情況密切相關。大部分需迅速降壓，降壓節奏與目標根據病種有所不同。

1．ACS：

ACS合併高血壓急症常見，可導致左室壁張力增加、心肌氧需增加、心絞痛加劇，治療以降低心臟後負荷、不增加心率、減少心肌氧耗同時不影響心室充盈時間為原則。ACS發生後的最佳血壓仍有爭議。2018年ESC指南[3]推薦立即將SBP降至<140 mmHg，同時治療需個體化，老年人群降壓需綜合評估，過度降壓可能加重其他臟器缺血。冠狀動脈供血主要在舒張期，DBP低與心臟缺血不良事件呈反比關係，以>60 mmHg為宜[3]。降壓治療通常首選硝酸酯類藥物如硝酸甘油或β受體阻滯劑，鎮靜止痛措施也非常關鍵，可在給予硝酸甘油同時給予淺鎮靜與鎮痛治療，減輕心肌氧耗。硝普鈉因可降低冠脈血流增加急性心肌缺血的心肌損傷，不予推薦[11]。烏拉地爾可作為替代降壓選擇[3]。

推薦意見1：ACS合併高血壓急症降壓目標應立即將SBP降至<140 mmHg，降壓同時不影響冠脈灌註，DBP以>60 mmHg為宜。降壓藥物推薦淺鎮靜鎮痛藥物、硝酸酯類、β受體阻滯劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉。

2．AHF：

AHF預後差[12]，高血壓急症是AHF病因之一。AHF合併高血壓急症發生率高，中國的AHF註冊研究顯示大部分AHF患者SBP正常（90~140 mmHg）或SBP升高（>140 mmHg；高血壓性AHF），只有少數（約5%）患者表現低血壓（<90 mmHg；低血壓性AHF）[13]。AHF合併高血壓主要病理生理變化是外周血管急性收縮，包括動脈及靜脈血管收縮[14]，最終缺血性終末器官如心、腎、腦損傷，對於AHF應盡早應用利尿劑聯合血管擴張劑積極控制血壓。2017年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國心力衰竭學會（HFSA）指南中心力衰竭管理更新版目標為伴有高血壓的高危患者的血壓最佳控制目標為<130/80 mmHg[9]，2010年中國AHF診斷和治療指南[15]、2018年中國心力衰竭診斷和治療指南[16]指出如病情較輕，可在24~48 h內逐漸降壓；對於病情重伴肺水腫的患者，應在1 h內將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2~6 h降至160/100~110 mmHg，24~48 h內使血壓逐漸降至正常。2018年ESC指南[3]推薦立即將SBP降至<140 mmHg。心臟重症患者通常在監護室治療，監護措施齊備，因此也推薦立即將SBP降至<140 mmHg，更快達到靶目標。藥物治療方面，利尿劑適用於AHF伴肺循環和（或）體循環明顯淤血及容量負荷過重的患者，血管擴張劑發揮的作用為降低左、右心室充盈壓及降低全身血管阻力。AHF降壓常用的血管擴張劑包括硝酸酯類（硝酸甘油和硝酸異山梨酯）[17]、硝普鈉[18]、重組人腦利鈉肽[17]、烏拉地爾[19]。

推薦意見2：AHF合併高血壓急症應立即將SBP降至<140 mmHg，以減輕心臟負荷、緩解心力衰竭症狀。降壓藥物推薦利尿劑、硝酸酯類、硝普鈉、重組人腦利鈉肽、烏拉地爾。

3．急性主動脈綜合征：

大陸急性主動脈夾層患者高血壓發生率為50.1%~75.9%，控制高血壓是主動脈夾層急性期的首要治療。控制降壓從急診疑診為急性主動脈夾層開始，貫穿整個轉運及治療過程。急性主動脈夾層藥物治療主要是鎮痛及降壓治療，原則包括：降低左心室收縮速度（dp/dt）、降低SBP及降低心率，推薦5~10 min內迅速使SBP維持在120 mmHg以下，心率降低至60次/min以下，為進一步診治（手術或介入）贏得時機並預防破裂及其他並發症[20,21]。主動脈夾層最基礎的藥物治療是靜脈應用β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾、拉貝洛爾），其中拉貝洛爾兼具α及β受體阻滯作用，對於降壓效果不佳者，可在β受體阻滯劑的基礎上聯用一種或多種降壓藥物如血管擴張劑烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑等[22]。若患者心率未得到良好控制，不首選硝普鈉降壓，因其可引起反射性兒茶酚胺釋放，使左心室收縮力和主動脈壁切應力增加，加重夾層病情[20]。烏拉地爾起效快，持續時間適中，容易調控降壓速度和幅度，不影響圍術期靶器官灌註，且無冠脈竊血現象等不良反應，因此對於存在β受體阻滯劑禁忌或數分鐘內難以將血壓降至目標者，可靜脈應用烏拉地爾，合併急性或慢性腎功能不全的急性主動脈夾層患者也可選用[23]。

推薦意見3：急性主動脈綜合征合併高血壓急症術前患者推薦5~10 min內將SBP降至<120 mmHg，並將心率降至<60次/min（主動脈夾層）。推薦鎮靜鎮痛治療，降壓藥物首選β受體阻滯劑，如不達標可聯用一種或多種降壓藥物如烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑，避免反射性心動過速。

4．心血管外科圍術期合併高血壓患者：

心血管外科圍術期患者具有特殊性，心外科圍術期高血壓的發生率高達50%，大部分為術前合併高血壓，其他原因包括術中麻醉過淺、手術刺激、主動脈夾閉與開放、插管和拔管、液體轉移、出血、藥物影響、體外循環導致的炎症反應及術後疼痛、焦慮、高碳酸血症、低體溫、容量負荷過重、膀胱充盈等。圍術期高血壓有不良影響：一方面直接影響心血管系統自身，包括增加心肌耗氧和左室舒張末期壓力，造成心內膜下低灌註和心肌缺血。另一方面對心血管系統外也產生不良影響，如增加卒中風險、認知障礙和腎功能損傷，增加手術部分出血風險。研究表明心臟手術患者圍術期血壓變異性與30 d死亡率相關，超出既定的SBP可變範圍（手術中75~135 mmHg及術前術後85~145 mmHg）越多，死亡風險越高[24]。因此，圍手術期有效的血壓控制是預防心血管病事件、合併症及靶器官損害最好的干預措施之一，並可節省醫療資源。

心血管手術圍術期高血壓管理的基本原則是：（1）術前高血壓良好的控制；（2）充分的術前鎮靜，術中先麻醉後再降壓，麻醉應有合適深度，選擇以阿片類藥物為主的全身麻醉；（3）體外循環期間維持適當灌註流量，若平均動脈壓（MAP）>90 mmHg應加深麻醉再用降壓藥物；（4）所有心血管外科圍術期患者，應根據鎮靜鎮痛評分，優先給予鎮靜鎮痛治療再選用降壓藥[25]。

確定合適的圍術期目標血壓是個複雜的醫學決策過程。心血管外科術後指導血壓管理的數據較少，通常認為MAP 60~90 mmHg和SBP 90~140 mmHg是理想水平，另有綜述表明盡量保持血壓接近患者的自動調節範圍是有助於改善預後的一個重要因素，建議將MAP維持在基線的20%以內[26]，並避免動脈壓急劇下降，因此本共識也建議圍術期保持MAP±20%的基線值範圍。同時，不同疾病合併症有所不同，原發高血壓、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、腎功能不全、神經系統並發症患者有時需MAP稍高，心室功能不全、二尖瓣手術、主動脈易損、活動性出血、心包剝脫術後MAP需稍低。圍術期血壓是系統灌註信號，但不能單獨作為血流動力學目標[27]。

心功能不全患者利尿劑可作為一線選擇，選用血管擴張藥可控制血壓、降低心臟前負荷或後負荷、優化每搏輸出量、預防自身與橋血管痙攣。短效藥物如硝酸甘油、硝普鈉最常選用，盡管二者均會導致不同程度的低氧血症（由於缺氧性肺血管收縮惡化），也可選用烏拉地爾、β受體阻滯劑。心血管外科圍術期合併左右心功能不全、心腎綜合征、肺動脈高壓或利尿劑抵抗患者可聯合使用重組人腦利鈉肽，減輕前負荷同時可降低肺動脈壓力、改善左右心功能。

推薦意見4：心血管外科圍術期高血壓總原則為術前應積極降壓治療，術後血壓建議保持在MAP±20%的基線值範圍。

（1）主動脈綜合征圍術期高血壓管理：主動脈夾層術前需迅速降壓以防止夾層破裂。術中及術後要求根據夾層情況決定，目標為避免高血壓導致的出血及臟器損傷的同時改善臟器血流灌註。術後主動脈壁的牢固性增加，對高血壓耐受性較好，血運重建仍可能不滿意，部分依靠側支循環，因此術前高血壓患者術後臟器對灌註壓要求高，盡量避免缺血再灌註損傷及臟器缺血性損傷。傳統的安全標準為SBP<140 mmHg，可避免出血及臟器損傷，如主動脈瓣損傷導致主動脈瓣關閉不全，SBP可<120~130 mmHg。降壓藥物的選擇同急性主動脈夾層術前，圍術期合併心功能不全患者使用β受體阻滯劑時需考慮其不良反應。部分主動脈術後脊髓缺血的預防和治療是預防術後截癱的重要措施，有多種術中保護脊髓的策略，其中發生截癱患者或截癱高危患者保證良好的灌註壓（MAP≥90 mmHg）部分可改善預後和預防術後截癱[28]。

推薦意見5：主動脈綜合征術後SBP應<140 mmHg，如主動脈瓣損傷導致主動脈瓣關閉不全，SBP可維持<120~130 mmHg。

（2）CABG圍術期高血壓管理：CABG圍術期降壓目的在於增加心肌氧供及減少心肌氧耗，改善預後。根據指南推薦合理的術前降壓目標應<130/80 mmHg，術後<140/90 mmHg，同時根據患者不同情況設定不同的降壓目標[29]，可選用硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、烏拉地爾。需注意降壓同時不影響冠狀動脈灌註壓和血流量，盡量維持平均動脈壓>70 mmHg，避免降壓過程中心率增快，保持MAP/心率>1[25]。橋血管或自身冠脈血管痙攣可導致缺血與血流動力學改變，硝酸甘油或尼卡地平可防止冠脈痙攣發生。

推薦意見6：CABG術前降壓目標<130/80 mmHg，術後<140/90 mmHg，盡量保證MAP>70 mmHg以保證冠脈灌註。降壓藥物推薦硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉。

（3）瓣膜手術圍術期的血壓管理：瓣膜病患者血壓管理應基於疾病本身病理生理狀態及心臟結構和功能、心室順應性、體外循環及術後復溫血管擴張對體液分布的影響等諸多因素，結合患者的病程及疾病所處不同時段，目的是讓心臟得到適應的同時滿足外周組織灌註代謝需求，是在心臟和外周之間不斷平衡的藝術，並非只有在高血壓時才予以處理。不同的解剖結構決定高血壓的管理：①小而薄的左心（如二尖瓣狹窄）應當嚴格控制左室前負荷，同時輔助正性肌力藥物，早期應用利尿劑、血管擴張藥物（硝酸酯類或硝普鈉或烏拉地爾）減少心臟前、後負荷，提高心率避免廢用性的左室過度膨脹。②大而薄的左心（如主動脈瓣關閉不全）術前前負荷耐受好，術後血液不再反流入左心室，而術後後負荷增加明顯，為首要目標，應適當使用利尿劑及血管擴張藥降低後負荷，慎用負性肌力藥物。③小而厚的左心（如主動脈瓣狹窄）患者術前對後負荷的耐受性好，血壓通常較高，術後早期以保證心室充盈為主，血壓可適當放寬，可選用β受體阻滯劑。④大而厚的左心（如高血壓合併主動脈瓣關閉不全），左心的收縮、舒張功能均受損，應維持適當的前負荷以利於心臟適宜的舒張，降低後負荷，禁用負性肌力藥物。降壓藥物可選擇利尿劑、硝酸酯類、硝普鈉或烏拉地爾。

推薦意見7：瓣膜手術圍術期血壓管理無具體數值，小而薄的左心、大而薄左心、大而厚左心應保證灌註同時盡量降低血壓，小而厚左心血壓可適當高值，與術前相當，降壓藥物推薦利尿劑、硝酸酯類、硝普鈉或烏拉地爾，小而厚心臟瓣膜病患者也可選用β受體阻滯劑。

五、常見的靜脈降壓藥物

常見的心臟重症高血壓的靜脈降壓藥物機制及推薦用量見表1。

表1心臟重症高血壓常用靜脈降壓藥物[30]

六、總結

心臟重症中高血壓的良好管理有利於患者心功能的改善及並發症的防治，心臟重症相關高血壓通常需要立即進行評估和管理，以預防終末期器官損害。本共識的制定僅作為臨床參考，臨床上還需綜合考慮患者一般情況及具體病情進行個體化治療，也期待心臟重症相關高血壓診治更多的證據支持。

委員會成員

共識牽頭人：張海濤（中國醫學科學院阜外醫院）；王文（中國醫學科學院阜外醫院）

共識執筆者（按姓氏拼音順序排列）：曹芳芳（中國醫學科學院阜外醫院）；杜雨（中國醫學科學院阜外醫院）；劉楠（首都醫科大學附屬北京安貞醫院）；王冀（中國醫學科學院阜外醫院）；周宏艷（中國醫學科學院阜外醫院）；張永輝（中國醫學科學院阜外醫院）

共識專家組（按姓氏拼音順序排列）：蔡洪流（浙江大學醫學院附屬第一醫院）；曹舸（四川大學華西醫院）；晁彥公（北京華信醫院）；陳良萬（福建醫科大學附屬協和醫院）；陳玉國（山東大學齊魯醫院）；董念國（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）；華琦（首都醫科大學宣武醫院）；李白翎（上海長海醫院）；林國強（中南大學湘雅醫院）；林玲（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）；馬青變（北京大學第三醫院）；穆心葦（南京市第一醫院）；商德亞（山東省立醫院）；沈振亞（蘇州大學附屬第一醫院）；唐白雲（中山大學附屬第一醫院）；肖詩亮（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）；肖穎彬（陸軍軍醫大學新橋醫院）；謝波（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）；熊衛萍（廣東省人民醫院心血管研究所）；楊艷敏（中國醫學科學院阜外醫院）；葉明（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院）；俞世強（空軍軍醫大學西京醫院）；張靜（阜外華中心血管病醫院）；周飛虎（解放軍總醫院）；左健（空軍軍醫大學西京醫院）

利益衝突 利益衝突　所有作者均聲明不存在利益衝突

（參考文獻略）

來源：ICU空間