【病例咨詢精選】反覆上腹劇痛、肝功能異常是什麼原因？

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作者：王伯軍 寧波大學醫學院附屬醫院消化內科主任醫師

患者反復上腹劇痛，能自行緩解，查肝功能異常，這是怎麼一回事？

病 例

凌晨一點多時上中腹部劇烈疼痛，大概半小時後緩解，其後隱隱疼痛，去附近醫院就醫，驗血後醫生說肝損傷，讓住院治療。

現在順產後19天，類似症狀孕期共出現三次，第一次也去掛了急診，到醫院驗血無異常，後自行緩解，後兩次也都在半小時左右緩解，三次腹痛消失後無任何感覺。

在孕期三次和產前一天的血生化、血常規檢查均無異常。

附這次腹痛發作後的血生化、血常規檢查。

回 復

已詳細閱讀了你發來的病史資料，你的情況，我首先考慮：膽石症，以膽總管結石嵌頓可能為大。

你最近三次反復突發性上中腹疼痛，劇烈難忍，半小時後緩解，期間沒有不適，這次腹痛發作後查肝功能異常，而過去肝功能正常，現在血白細胞正常，故首先考慮：膽總管結石引起的膽絞痛，由於結石在膽總管嵌頓，堵塞膽道，使膽汁排泄不暢，膽管內壓力增高，從而引起黃疸、轉氨酶增高，其後可能會繼發細菌感染，導致發燒、血白細胞升高，這就是膽道感染了，嚴重時會發生化膿性膽管炎。

也可以並發急性胰腺炎，但你現在血澱粉酶正常，不支持胰腺炎，但胰腺炎的血澱粉酶是在腹痛發作後8～10小時才會上升的，目前還不能完全排除。

膽總管結石大多是由膽囊結石排出掉到膽總管內的，當然也有膽總管原發結石的。因此，你的情況考慮：膽總管結石並發膽絞痛，並有膽囊結石可能。因為單純膽囊結石發作一般不會引起肝功能異常的。

因此，你目前的情況需要及時住院治療，進一步做上腹部B超、上腹部磁共振並胰膽管成像，就是：MR＋MRCP，進行抗炎、解痙治療，明確診斷是膽總管結石的話，需要在內鏡下把膽總管內結石取出來，有膽囊結石的話要做腹腔鏡下膽囊切除術，否則以後仍會反復發作，甚至會發生化膿性膽管炎，這是危重病了，易發生感染性休克的。

治療需要用抗炎、解痙等藥物，很多藥物會從奶液里分泌出來，因此治療期間不能餵奶。

你前面二次也是膽絞痛發作，是因為膽總管內結石移動，誘發膽總管在腸道開口處的肌肉（奧狄氏括約肌）痙攣而引起腹痛，但沒有堵塞膽總管，因此腹痛自行好轉。也可能是膽囊結石移動時，結石嵌頓在膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空受阻，膽囊內壓力升高，膽囊強力收縮而引起絞痛，其後結石又回到膽囊內或排出膽道，腹痛解除。

你這次發病前肝功能正常，此次發病肝功能異常伴隨突發腹痛，而且血轉氨酶增高以谷草轉氨酶升高為主，這不符合急、慢性肝炎。

你三次腹痛間隙期沒有不適，腹痛突發，劇烈，肝功能異常，這不符合胃病。

建議：立即住院，停止餵奶。

再 問

今早去醫院做了B超，提示膽囊結石，附圖。醫生說可做膽囊摘除手術根治？出現結石說明膽囊收縮已經不行了？不然以後還會疼，目前先進行保肝治療。

請問：這次能抓住肝損傷的指標升高是不是因為腹痛時去醫院就診了，前面幾次腹痛因自行緩解未就診，等到產檢時查這些指標又恢復正常了？

回 復

你B超是膽囊結石，沒有顯示膽總管結石，因此膽囊結石可以肯定，但膽總管結石難以完全排除。因為B超對小的膽總管結石檢出率較低，宜進一步做上腹部磁共振並胰膽管成像（MR＋MRCP）可提高膽總管結石檢出率，但也有可能小的結石已經排出。

你是膽囊多發結石，小的結石容易排出，排出時在膽總管生理狹窄處嵌頓就發生劇烈的腹痛並肝功能異常。如果單純的膽囊結石，會發生膽絞痛，但一般不會有肝功能異常情況。

你的膽囊收縮功能是好的，否則不會出現排石現象。

但多發膽囊結石，反復上腹疼痛或伴有一次膽道梗阻（你這次就有膽道梗阻症狀）建議作膽囊切除，可在腹腔鏡下進行手術，否則以後肯定還會復發的。

目前主要是解痙、抗炎、利膽治療，經過這些處理肝功能自會好轉，護肝不是主要的。

前幾次腹痛自行緩解或因膽囊內膽石移動誘發膽囊痙攣引起腹痛，或小的膽石排出膽總管並未嵌頓在膽總管但誘發了膽總管下端開口處肌肉痙攣，因此當時腹痛即使查肝功能也不會有異常，只有這次發生膽石在膽總管嵌頓了才會肝功能異常。