納布啡在日間手術預防性多模式鎮痛中的優勢（2）

上接納布啡在日間手術預防性多模式鎮痛中的優勢（1）

日間手術中預防性多模式鎮痛

　　日間手術的日益發展，使得許多患者在經歷了小至中等手術之後可以短時間恢復，甚至在24h內完成出院。其中除了優化的手術技術，還需要精確的麻醉理念來保證患者術後快速康復，做好出院的準備。而患者早期的出院既要求自身的快速康復，又要避免伴發手術及麻醉相關並發症，如疼痛，惡心、嘔吐等。研究顯示手術後多達80%的患者持續經歷著中到重度的疼痛^[22]。而不充分的術後鎮痛以及鎮痛藥物相關的副作用不僅會影響患者術後康復，延長在院時間，還會增加患者的並發症和病死率，甚至術後的急性疼痛發展成慢性痛，增加患者的經濟負擔。這也是導致日間手術後患者再次入院的最主要的原因^[23-24]。因此圍手術期積極的疼痛管理在日間手術中是至關重要的，同時優化的疼痛管理也是加速康復外科的重要環節^[25]。目前圍手術期疼痛管理理念包括了「預防性鎮痛」和「多模式鎮痛」，而針對預期水平的疼痛，還可採用世界衛生組織三階梯鎮痛原則來改善患者疼痛^[26]。「預防性鎮痛」即預防鎮痛與抗炎，在術前採取鎮痛措施減緩術後痛的發生，防止痛覺過敏^[27-28]。「多模式鎮痛」則是圍手術期疼痛管理策略的基礎。「多模式」即多靶點的鎮痛方式：包括鎮痛方法的聯合應用以及運用不同作用機制（作用於外周或中樞水平）的鎮痛藥物來做到充分的術後鎮痛，從而減少不良反應的發生^[29]。臨床中常用的鎮痛藥物包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥（包括特耐、凱紛等）、對乙酰氨基酚、N-甲基-D-天門冬氨酸拮抗劑（氯胺酮）、α2受體激動劑（可樂定、右美托咪定）等。阿片類藥物依舊是「多模式」和「平衡鎮痛」^[30]中緩解中到重度術後疼痛的重要組成部分^[31]。然而傳統的圍手術期疼痛管理中應用的μ受體激動劑由於其相關的不良反應如藥物成癮、呼吸抑制、術後惡心嘔吐，限制了此類阿片類藥物在日間手術麻醉中的應用^[32]。

納布啡在日間手術中的應用

　　納布啡是一種阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ受體，拮抗μ受體，既有緩解中到重度的疼痛作用，又無μ受體相關的副作用。因此與其他激動μ受體阿片類藥物相比，納布啡的不良反應明顯減少，一項Meta分析（納入了15個隨機對照試驗包含820例患者）顯示：納布啡與嗎啡的鎮痛效能相似，但納布啡相較於嗎啡具有更高的安全性，主要表現在術後瘙癢和呼吸抑制的發生率更低，也較少出現惡心、嘔吐等^[33]。與μ受體激動劑聯用，既可獲得更佳的鎮痛效果，又可有效降低副作用的發生率^[34]。1986年Parsons^[35]將納布啡與咪達唑侖聯合成功應用於牙科手術。1988 年又有研究推薦納布啡代替芬太尼用於日間手術終止妊娠的術後鎮痛^[36]。進一步研究表明劑量為0.05、0.10、0.20mg/kg的納布啡與咪達唑侖（0.05mg/kg）配伍皆可安全應用於門診手術^[11]。在丙泊酚基礎上聯用納布啡也可為喉罩通氣提供良好的插入條件和穩定的血流動力學^[37]。Chin等^[38]發現在胃腸鏡檢查中聯合應用納布啡和咪達唑侖，相較於單用咪達唑侖組，患者惡心、嘔吐、流涎的概率更少，同時患者更加配合，操作者進鏡更順利，表明納布啡確實可有效地與咪達唑侖協同應用於手術內鏡檢查的清醒鎮靜。另外已有多項研究顯示鞘內注射納布啡會產生明顯的鎮痛效果，同時極少伴隨呼吸抑制及瘙癢等不良反應^[39]。納布啡可聯同高比重布比卡因鞘內注射用於下腹部、泌尿系統及下肢手術中，研究推薦鞘內注射12.5mg0.5%布比卡因，配伍0.4mg（最佳劑量）的納布啡既可保證術中及早期術後的鎮痛效果又不增加副作用^[40]。相較於骶管麻醉，納布啡在小兒疝修補術後疼痛管理中更有優勢^[41]。

　　但是，對於某些日間手術，納布啡要謹慎使用。如，疑似Oddi括約肌障礙的患者術前用納布啡可促使Oddi括約肌收縮頻率的增加，同時增加基底括約肌的壓力，故不推薦納布啡用於經內鏡逆行胰膽管造影術中需行Oddi括約肌測壓術的該類患者^[42]。另有報導稱納布啡可增加膽總管的壓力^[43]。但B型超聲檢查並未發現膽總管直徑的變化^[44]。

結 語

　　納布啡是阿片受體的激動-拮抗混合型鎮痛藥，可有效緩解中度至重度疼痛，並產生中度鎮靜作用，安全性範圍寬，且推薦劑量不會引起呼吸衰竭。納布啡年齡適用範圍跨度大，可有效應用於兒童及成人的疼痛管理。納布啡緩解圍手術期的疼痛的同時，還可減少手術應激反應及相關並發症，從而促進日間手術患者的術後康復，增加患者的滿意度。另外納布啡屬二類精神藥品，可安全管理及儲存。相較於既往傳統的阿片類藥物，納布啡將應用得更為廣泛。

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作者：鄧超奕，朱倩梅，王曉　四川大學華西醫院

來源：華西醫學2017年11月第32卷第11期

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