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非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在臨床上非常常見，發病率高，病死率高，是一類具有典型缺血性胸痛並持續超過20分鐘，但心電圖不具有典型的ST段抬高，而是表現為ST段正常或壓低等非特徵性改變的急性冠脈綜合征（ACS）。近期，中華醫學會急診醫學分會等組織發表了中國急性血栓性疾病抗栓治療共識，下面整理其中有關NSTEMI患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治療部分的內容，與大家分享。
一. NSTE-ACS患者抗栓治療
NSTEMI通常是由於冠狀動脈嚴重狹窄或易損斑塊破裂、糜爛導致急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減少，導致心肌缺血。NSTEMI患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建議溶栓治療，其抗栓治療主要是抗血小板和抗凝治療。
（一）抗血小板治療
阿司匹林是抗栓治療的基石，既往未接受治療的NSTE-ACS患者，負荷劑量給予阿司匹林300 mg，維持劑量75~100 mg/d。P2Y12受體抑制劑可選用氯吡格雷（負荷劑量300~600 mg，維持劑量75 mg/d），或替格瑞洛（負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg，每天兩次），可權衡缺血和出血風險選擇藥物種類。
推薦建議
1. 所有無禁忌的NSTE-ACS患者均推薦盡早給予阿司匹林治療（IA）。
2. 所有無禁忌的NSTE-ACS患者均推薦盡早合用P2Y12受體抑制劑抗血小板治療（IA）。
3. 不推薦糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑在冠狀動脈解剖不明確的情況下常規使用（IA）。僅在PCI術中出現血栓並發症可能有明確無復流證據等緊急情況下使用（IIC）。
（二）抗凝治療
NSTE-ACS患者胃腸外抗凝藥物可選擇普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉。
抗凝藥用法
（1）普通肝素
普通肝素60~70 U/kg（最大劑量≤4000 U）靜註，繼之12 U/kg/h（最大劑量≤1000 U/h）維持靜滴，或至PCI結束。如擬行早期PCI，初始劑量70~100 U/kg靜註。
（2）依諾肝素
依諾肝素1 mg/kg皮下注射，12小時一次，使用≤8天，或至PCI結束。
（3）磺達肝癸鈉
磺達肝癸鈉2.5 mg，皮下注射，每天一次，使用≤8天，或至PCI結束。
推薦建議
1. NSTE-ACS患者確診後即應該在抗血小板治療基礎上聯用一種胃腸外抗凝藥（IB）。
2. PCI圍術期的NSTE-ACS患者不建議交叉使用低分子量肝素和普通肝素，否則會增加出血風險（IIIB）。
二. ACS特殊人群的抗栓治療
（一）合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療
長期口服抗凝藥是高危房顫患者預防血栓栓塞的重要措施。此類ACS患者在接受PCI治療後，往往需要雙聯抗血小板治療（DAPT）。但研究提示，三聯抗栓治療導致大出血的風險是口服抗凝藥或DAPT的3~4倍。HAS-BLED評分有助於評估房顫患者抗凝出血風險。
對低出血風險（HAS-BLED評分≤2分）的ACS合併房顫患者，可予以口服抗凝藥加阿司匹林及氯吡格雷的三聯抗栓治療持續6個月，再予以口服抗凝藥加阿司匹林或氯吡格雷治療至12個月。高出血風險（HAS-BLED評分≥3分）的ACS合併房顫患者，應根據缺血風險予以口服抗凝藥加氯吡格雷雙聯治療，或口服抗凝藥加阿司匹林及氯吡格雷的三聯抗栓治療1個月，再予以口服抗凝藥加阿司匹林或氯吡格雷雙聯抗栓至12個月。不過，房顫患者的血栓栓塞及出血風險是不斷變化的，應動態評估所有患者。
推薦建議
長期口服抗凝藥的ACS患者接受PCI治療後，DAPT療程需根據出血風險而定。
（二）合併腎功能不全患者的抗血小板治療
在合併腎功能不全的患者中，在應用抗血小板和抗凝藥物時，部分需要根據腎功能調整劑量，具體見下表。
（三）血小板減低患者的抗血小板治療
推薦建議
1. ACS患者血小板計數（50~100）*109/L且無活動性出血的情況下，可行PCI，PCI術後予以1個月DAPT，1個月後改為氯吡格雷單藥治療；如果未行PCI，可予以氯吡格雷單藥治療，無論採用何種治療，均推薦合用質子泵抑制劑。
2. 血小板減少患者不推薦使用替格瑞洛。
3. ACS患者血小板計數<50*109/L，則停用所有抗血小板治療，避免PCI。
（四）胃腸道出血高風險患者的抗血小板治療
胃腸道出血風險包括胃腸道潰瘍或出血病史，同時服用華法林、非甾體類抗炎藥或糖皮質激素，或具有下列兩項或更多危險因素：年齡≥65歲、胃食管反流、幽門螺旋菌感染、長期飲酒等。
推薦建議
胃腸道出血高風險的患者給予DAPT時建議聯用質子泵抑制劑，出血風險低的患者不推薦常規聯用質子泵抑制劑。
總之，抗栓是ACS患者藥物治療的基石，要嚴格評估患者的缺血和出血風險，制定個性化的用藥方案，使用過程中嚴密監測出血傾向、血小板水平和凝血功能，及時調整方案，使患者最終獲益。
來源
馬青變、鄭亞安、朱繼紅、陳玉國等，中國醫藥教育協會急診醫學分會，中華醫學會急診醫學分會心腦血管學組，急性血栓性疾病急診專家共識組。中國急性血栓性疾病抗栓治療共識。中國急救醫學2019年第39卷第6期。
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編輯 王雪萍┆美編 高紅果┆制版 田新芳