心血管疾病的一級預防，阿司匹林該怎麼用？

阿司匹林曾經廣泛應用於動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的一級預防。然而，近年來關於阿司匹林在ASCVD一級預防中的作用一直存在爭議。2018年發表的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三項重大臨床試驗結果以及其後的多項薈萃分析不斷地將阿司匹林推上風口浪尖。以至於很多臨床醫生以及患者都對預防性使用阿司匹林存在困惑。

為此，大陸數十位心血管領域的專家共同討論，制定了《2019 阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用中國專家共識》，明確提出了阿司匹林用於一級預防的更加精準的適用人群以及3類不適宜人群，並提供了流程圖，全文發表於《中華心血管病雜誌網路版》。

共識指出，阿司匹林在ASCVD一級預防中仍有重要價值，同時強調，使用時應該十分謹慎，只有在獲益明顯超過風險時，使用阿司匹林進行一級預防才有意義，需仔細評估，找出獲益-風險比相對合理的個體。

哪些人群需要服用阿司匹林進行一級預防？

共識提出，符合以下條件的ASCVD高危人群可以考慮服用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）進行一級預防（Ⅱb, A）：

（1）40~70 歲成人；

（2）缺血風險增高：初始風險評估時ASCVD的10年預期風險≥10%，且經積極治療干預後仍然有≥3個主要危險因素控制不佳或難於改變（如早發心血管病家族史）。

同時還應該評估出血風險，並考慮患者的意願。

ASCVD危險因素主要包括以下7項：

（1）高血壓；

（2）糖尿病；

（3）血脂異常：總膽固醇≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L或HDL-C<1.0 mmol/L；

（4）吸煙；

（5）早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡<50歲）；

（6）肥胖，體重指數（BMI）≥28 kg/m2；

（7）冠狀動脈鈣化評分≥100或非阻塞性冠狀動脈狹窄（<50%）。

不建議哪些人群服用阿司匹林進行一級預防？

以下3類人群不建議服用阿司匹林進行ASCVD一級預防：

1.年齡>70歲或<40歲的人群（Ⅲ，B）：目前證據尚不足以做出推薦，需個體化評估。

2.高出血風險人群（Ⅲ，C）：包括正在使用抗血小板、抗凝、糖皮質激素、非甾體抗炎藥物等增加出血風險的藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，年齡>70歲，血小板減少，凝血功能障礙，嚴重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等。

3.經評估出血風險大於血栓風險的患者（Ⅲ，C）。

阿司匹林一級預防應用的臨床路徑

大陸ASCVD一級預防中，高風險人群多，危險因素控制不佳，風險評估方法也不同於歐美人群。結合大陸國情，專家組提出了更適用於中國人群的阿司匹林一級預防應用的臨床路徑。

圖1 阿司匹林一級預防人群篩查的簡明流程圖

對於符合條件，擬使用阿司匹林的患者，用藥前必須採取4 項措施（I，C），詳見圖1。在風險評估環節，共識認為應在使用過程中定期或動態地評估獲益-出血風險比；在降低消化道出血風險方面，應提前治療消化道活動性病變，包括根除幽門螺桿菌，必要時預防性應用質子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2RA）；高血壓患者須將血壓控制在<140/90 mmHg才可考慮使用阿司匹林。

參考文獻：

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