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每一個醫生都有一個夢想：不問蒼生世事，只管安心看病。——多巴胺
來源：最後一支多巴胺
凌晨三點，我正趴在電腦前研究著那些沒有情節只有骨與肉的片子。
「醫生，你看還能治嗎？」
他努力向前傾著身子試探著問我，呼吸中帶著一股濃烈的劣質香煙的氣味。
當他第三次提出這個問題後，我覺得無形之中有一股強大的力量掐著我的脖子，讓我難以呼吸。
1
三個小時前，他用輪椅推著一位老年女性患者來到了急診室。
患者坐在輪椅上，一言不發，如果沒有急促的呼吸聲，我或許根本不會發現她。
這位50多歲的家屬直截了當的要求道：「我們要求直接住院，以前就有心臟病。」
「老太太太現在怎麼了？」
有很多人都會要求直接住院，一是對自己的病情有武斷的認識，二是因為害怕在門診消磨過多的時間，三是不願意在門急診花錢檢查診治。
但是，這種要求有時候卻是對自己的不負責任，也是對別人的不負責任。
既往有心臟病，不代表這一次也是心臟病發作；同樣都是胸悶、胸痛，有可能是不同類型的心臟病，而且病情嚴重程度也並非每一次都相同。
所以，尤其對於這種突發起病或病情危急的患者來說，初步鑒別明確診斷，穩定生命體征尤其重要。
曾經發生過許多血淋淋的教訓，患者想省錢，結果卻花費了更多的錢，患者想節省時間，結果卻搭進去更多的時間，甚至搭進去了自己的性命。
在我的仔細追問下，患者家屬終於斷斷續續的說出了發生在老人身上的故事。
83歲高齡的患者常年患有高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動，經常出現勞力性呼吸困難和心前區疼痛。
三年以來，患者反復出現胸悶、下肢浮腫，自服利尿劑後可以緩解。
兩天前，老人再一次突發胸悶氣喘，並且休息後無緩解。
事實上，不用家屬描述，通過患者的病史、症狀、體征，便可以得出了大概的結論：心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭！
「病情這麼嚴重，為什麼拖了兩天才來到醫院？」我很不解的問。
家屬並沒有正面回答我，只是不好意思的解釋道：「開始不嚴重，晚上睡覺發現喘的厲害，所以才送進醫院里來。」
抱有這種想法的病人有很多，小病拖成大病，大病拖成重病正是很多中國人「勤儉節約」的後果。
也正是因為這樣的家屬和病人有很多，所以才導致急診醫生總是要在夜間疲於奔命。
我拒絕了家屬直接住院的要求，一是因為患者此刻病情危重，血壓、心率、spo2等生命體征不穩，二是因為病房沒有空床。
端坐呼吸、頸靜脈怒張、雙下肢嚴重浮腫、兩肺可及濕囉音…….
這一切都指向急性左心衰，也意味著必須要立刻處理。
最要命的是：患者的心率僅有38次／分！
在第一眼看見老人的時候，我便知道老人病情危重，但沒有想到竟會如此危重！
趙大膽緊張而有序的為老人進行著治療，我爭分奪秒的下著搶救醫囑。
「醫生，你看還能治嗎？」家屬第一次提出了這個問題。
聽見這個問題後，我心中不由自主的盤算著：「家屬是什麼意思？是要放棄嗎？」
「肯定能治呀，最起碼要穩定住生命體征，不然老人很可能一會就沒命了。」這句話是我下意識脫口而出的，也是實事求是的評判。
說完後，我很快便冷靜下來，必須要保護好自己：「但是，老人身上的病太多了，病情太複雜、太嚴重了，該做的準備你也要準備好。只能說盡量穩定住生命體征，治愈肯定是不可能的。」
家屬緊接著的話又出乎我的預料了：「我們能不能不在搶救室里治療？」。
家屬是不知道老人危急的病情嗎？
家屬是不明白老人病情的急迫嗎？
即使在搶救室里各種設備的保駕護航下，也沒有人能夠保證將這位高齡老人從死神手中奪回來，更何況不具備搶救條件的門診呢？
「為什麼？你有什麼想法？現在老人非常危險，別的不說，不到40次/ 分的心率就可能要命了！」
「搶救室里費用太貴，去年我們也搶救過一次。」男子為難的說出了原因。
家屬的原因讓我在短時間內無言以對，他說的不錯，對於如此病情的老人來說，治療費用最起碼也會在數千元以上。
這個世界上有一種病是無法醫治的，那就是窮病。
醫學或許可以起死，卻不能回生。
醫生或許能夠治病，卻救不了命。
這種原因不止第一次的出現在我的面前，它甚至每一天都在每一家醫院里發生著。
「如果要積極治療的話，只能這樣。」我的言下之意便是：「除非放棄老人，看著老人痛苦下去，否則就必須要繼續搶救下去。」
每一個醫生都有一個夢想：不問蒼生世事，只管安心看病。
可惜的是，這看似簡單的理想卻幾乎不可能做到。
聽見我堅決的態度後，男子沒有了話語，默認了當下的搶救方案。
2
經過改善通氣、利尿擴冠、維持循環等一系列的對症搶救後，老人的生命體征總算勉強維持在及格線上。
所有的檢查結果都不僅證實了我的猜測，而且指標之高更是超出了我的預料。
在老人身上，正發生著如同大多數老年冠心病、心力衰竭患者一樣的最終結局。
老人在慢性心力衰竭的前提下發生了嚴重的急性左心衰，並且導致了休克。
因為長期的充血性心力衰竭導致腎臟血液灌註、氧灌註不足，出現了腎功能衰竭。
腎功能衰竭的後果一是導致了高達6.9mmo]/l的高鉀血症，二是因為水鈉瀦留進一步加重了心力衰竭。
急性心力衰竭之後，因為明顯的肺水腫、肺淤血而出現胸悶氣喘的症狀和嚴重的呼吸衰竭。
而誘發或加重以上這些改變的直接原因，便是一次普通的胃腸道感染！
對於老年冠心病、心力衰竭患者來說，感染往往是對身體的致命一擊！
當然，在這位八旬老人的身上還有著許多疾病，還在發生著許多病理生理改變。
但是，在胸悶氣喘的症狀得以控制之後，我們面臨的問題便是：處理高鉀血症和三度房室傳導阻滯！
即使說了如此之多，對於沒有醫學背景常識的人來說，可能依舊不明白老人病情之重，情況之危急。
通俗的說，患者和家屬面臨的問題便是：患者隨時會發生心跳呼吸停止，不花錢不治療就注定要喪命，花錢也不一定能夠百分之一百保命，血液透析、心臟起搏器、急診搶救治療等是一筆不菲的費用。
在了解了以上這些現實處境後，這位男性家屬第二次提出了問題：「醫生，你看還能治嗎？」
如果僅從科學的角度來說，我個人認為是能治的，即使治療過程中存在一定的風險，即使沒有人能夠保證治療的效果。
但是，如果能夠控制住感染、糾正酸鹼電解質失衡、改善呼吸和循環功能，老人未必不能延續一段時間的生命。
人，固有一死，更何況年逾八旬的老人。
但，如果通過努力能夠延緩生命，固然充滿風險，卻也未必看不見勝利的曙光。
可惜的是：治病救人從來都不止是單純醫學的問題，它還包含著社會學、倫理學、經濟學等等。
我們永遠不可能一直生活在理想國之中，就像這個世界上從來都沒有天堂，而只有人間一樣。
決定老人命運的並不是我和趙大膽，也不僅只是這位50多歲的家屬，而是錢袋子。
對於類似這樣的老人說，誰掌握了錢袋子，誰便掌握了病人抉擇生與死的權利。
「雖然現在穩定了，但只是暫時的勝利。高鉀血症和心律失常沒有解決，就像兩大定時炸彈一般懸在頭上。花錢治療會有一線希望，不花錢治療就毫無希望！」。
經過仔細的溝通後，家屬依舊拒絕了為老人進一步處理的建議，而只是要求：「輸液保守治療，拒絕一切有創性操作，後果自負。」
雖然家屬已經明確表達了態度，甚至願意後果自負，但是我依舊不能絲毫放鬆心情。
不僅不能放鬆心情，反而要心情複雜起來，因為我覺得自己的勞力成果將付諸流水，因為我清晰的預見了老人的最終結局。
曾經無數次有一種絕望的陰影籠罩在我的心間，它不是對死亡的恐懼和擔憂，而是自己明明有機會有能力拯救病人，卻因為各種各樣的原因而被束縛住手腳，淪落到一名頭腦清晰掙扎著卻無能為力的看客的境地。
3
凌晨三點，老人已經在心電監護、無創呼吸機的警報聲中迷迷糊糊沉睡了。
家屬也已經自行聯繫好了車輛，只等著天明後便要將老人送回家。
深秋的黎明是一年之中最美麗的風景之一，然而對於有些人來說卻是末路的歸途。
我趴在電腦前翻閱著那些掙扎在生死邊緣患者的檢查資料，如同看著每一個病人歸去的場景一般。
「醫生，你看還能治嗎？」
他全身都散發著濃烈的劣質香煙味，30年前我曾經在爺爺的牛棚里聞見過。
家屬第三次提出了這個已經沒有了意義的問題，讓我心中有一絲不安、憤怒、嘲諷：「既然你們已經做出了決定，又何必來問我呢？」。
這樣的家屬我見過很多，他們在尋找一個借口，尋找一個讓自己內心的到安慰的理由。
「已經去醫院看過了，花了錢，治不好了！」
「醫生都說搶救不過來了！」
「該花的錢都花了，不是不給她看，是病太重了！」
「我們要搶救的，醫生說沒有必要了！」
有些人只不過是要得到以上答案罷了，只是需要一個台階，卻要三緘其口、虛與委蛇。
其實，我並沒有心情同他繼續虛偽下去，決定敷衍一下便趕緊結束這場讓我心塞的搶救工作。
「年紀大了，都會有這麼一天。只要子女盡力，醫生盡責就可以了。不是不給老人治病，只是不想讓老人承擔更多的痛苦！其他的都只能交給時間和命運。」
這句常常被我用來敷衍了事的萬能台詞，無數次都讓我自己感到虛偽、惡心！
我只見過對子女無私付出的父母，卻不常見對父母不離不棄的孩子！
沒想到的是：這位始終與我溝通，毫不猶豫簽字，三次反問我的男性家屬在最終時刻向我透露了心聲。
他的心聲讓我慚愧不已，讓我在內心淚流滿面。
「我知道要是血透、放起搏器等措施的話，可以讓她多活一段時間。但是，為了多活那麼一段時間就必須要承擔更多的痛苦。已經八十多歲了，沒有必要了。」
我沒有說話，該說的我早已經說過。
「你知道嗎？我自己也有病。白血病三年了，花了快一百萬！」
我震驚了，我完全沒有想到這位家屬竟有如此遭遇。
還沒有從震驚中緩過來，他說出了更加意外的事實：「我只是他的女婿，她兒子都不管，也從來不掏錢！」
讓我震驚的是我竟然全程忽視了鑒別家屬的身份，他竟然直到最後才倒出真相！
我還在糾結著這份由女婿簽下的溝通記錄會不會在未來產生糾紛隱患，家屬的有一句話則讓我瞬間淚目。
「嶽父還躺在家里面，不能動兩年多了。老嶽母之前說過，如果有一天快要不行了的話，一定要走在家里，要看著老嶽父才能走的放心。」
在厚厚的口罩下，我欲言又止，想安慰他一些什麼，卻始終說不出口。
我們看見的或許是事實，但不一定是真相。
我們不應該輕易去指責別人，因為我們根本無法感受別人的生活。
讓我羞愧的是，我竟然幾次冤枉了他。
讓我難過的是，這便是人世間。
讓我悲哀的是，竟從沒有天堂。
讓我羨慕的是，那個充滿愛的家。
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