開大方子的一定不是好中醫嗎？

一、何紹奇說大處方從「三十三味」談起

某地，有位醫生，用藥味數多，用量又大，外號人稱「某大包」。一次，家里的人病了，他開了方，取回藥來，一清點，少了幾味，便親自去找藥房交涉。藥師一一查對後說:「先生，你開的三十味藥，一味不少哇？」他說:「還少了三味。」，藥師再一次核對過了，說「不是三十味麼？」他說:「哦，是這樣──正面寫不下了，還有三味，寫在背面呢﹗」這不是笑話，而是一個真實的故事。這位醫生也就由此而得到一個「三十三味」的外號。

不久前，一位患者來找我看病，她得的是更年期綜合征(96年曾作乳癌根治術，術後情況良好)，久治不愈，聽人說哪位醫生好，就奔那位醫生，醫藥費已經花了數萬。她向我出示了前兩位醫生的處方，頭一位醫生開了六十味藥，第二位醫生更邪門兒，竟然開出九十幾味藥來。看來，比我前面講的「三十三味」還多三倍﹗

諾，就是這貨：此圖廣泛流傳於網路如微博與微信群

那麼，究竟一張方法里面用多少味藥好呢？《黃帝內經.素問》最早提出一個標準:「治有緩急，方有大小……君一臣二，制之小也，君一臣三佐九，制之大也。」也就是說，君藥(主藥)加臣藥(輔藥)共三味的，為小方；君藥、臣藥，再加上佐使藥共十三味的，為大方。這里說的三味、十三味，不過是例舉而言，差不多這個樣子就是了。

下面我們再來看看歷代的醫家的處方。漢代的張仲景，是後世公認的「醫聖」，他的著作《傷寒雜病論》(由於歷史的原因，後來被分成《傷寒論》和《金匱要略》兩書)至今還是高等中醫院校的必修課。他的方法一共有二、三百首，至今常用的還有近百首。書中諸方用藥從一味到十味都有，信筆例舉如下:

一味:甘草湯

二味:芍藥甘草湯、甘草幹薑湯、幹薑附子湯、梔子豉湯

三味:茵陳蒿湯、桃花湯、小承氣湯、調胃承氣湯、四逆湯、大黃黃連瀉心湯

四味:白虎湯、葛根芩連湯、腎著湯、理中湯、四逆散、苓桂朮甘湯、麻杏石甘湯、黃芩湯、白頭翁湯、十棗湯

五味:酸棗仁湯、五苓散、桂枝湯、白虎加人參湯、大黃牡丹湯

六味:桂枝加葛根湯、麥門冬湯

七味:黃連湯、小柴胡湯、桂麻各半湯、桂二越一湯、桂枝加厚樸杏子湯、旋覆代赭湯

八味:腎氣丸、小青龍湯

九味:當歸四逆加吳茱萸生薑湯、炙甘草湯、射幹麻黃湯

十味:烏梅丸、竹葉湯

可知其用藥，大致以用3-7味藥者為多，很少超出10味者(丸方薯蕷丸用21味，鱉甲煎丸23味，可謂絕無僅有者)。皇甫謐說:「仲景垂妙於定方」；張潔古說:「仲景一部，為群方之祖」；韓飛霞說:「仲景方何等簡潔」；近賢任應秋說:「《傷寒論》、《金匱要略》諸方，法隨證立，方依法制，藥味無多，配合得宜，經歷二千餘年歷代醫家的臨床驗證，療效均甚確切，只要辨證準而用之，無不如響斯應，實為方劑學中無出其右的典型。」都是允當之言。

較仲景生活的時期稍晚，被後世譽為「外科鼻祖」的華佗，據陳壽《三國志?華佗傳》載，其用藥「不過數種」，可見其處方也很簡潔，他用針「亦不過一兩處」，療效很好，不像今天有的醫生像插秧一樣在病人身上胡亂紮。

金元時期以《脾胃論》、《內外傷辨》著名的李東垣，用藥就多一些，著名的生脈飲僅三味，補中益氣湯僅八味，但補氣升陽和中湯用16味，清神益氣湯、消暑益氣湯各用15味，後世醫家如韓飛霞、徐靈胎等於此皆有微詞，甚至有東垣用藥「如韓信用兵，多多益善」的說法。

清代名醫，溫熱學的開山葉天士用藥很精煉，《臨證指南醫案》三千餘案，其中一方只用六味藥的居多。近賢程門雪因有「六味之中，詠涵不盡」的讚嘆。近代名醫丁甘仁的用藥每方大致在十二味左右。我的老師朱良春先生用藥一般為7-9味。

我的看法是：總的來說，處方用藥要看病情的需要，當多則多，當少則少，沒必要也不可能追求一律。但是，大致上也應有一個「譜」，這個「譜」，還是以《內經》講的少則二三味，多則十二、三味為宜。為甚麼很多醫生提起筆來就收不往，要開很多味藥呢？我的體會，毛病就出在以下幾方面:

一是急於見功。醫生想三下兩下把病給治好，動機是好的。不過萬事萬物都有個規律，醫生也只能照規律辦事，急是沒用的，因此希望通過多開些藥去追求療效，是不可取的。這就是古人諷刺的「如虞人張羅，廣絡原野，而脫兔殊多，詭遇獲禽，無足算者耳」。

二是對藥物的功用與弊端認識不夠。對藥物要「拿得準，喚得應」，「如臂之使手」，若非閱歷相當豐富，勤於觀察者，是不可能做到的。據金元四大家之一、畢生以善用汗下吐法攻邪著稱的張子和稱，他最拿得準喚得應的藥也不過十來味而已，可見知藥之難，為此有的醫生甚至親口嘗藥，以了解藥效藥力。

三是由於現成的套方套路，前人方用多少味，我悉數照搬，老師治病用甚麼方法，我也甚麼病用甚麼方法。實際上，前人所擬之方，有的是從多方面設計的，如五積散，而病只有一積、二積，如六鬱丸，而病人只有一鬱二鬱，是不是就非照五積、六鬱那樣用藥不可呢？至於師徒相承，趕巧老師正好是「三十三味」，那我也「三十三味」，我的徒弟將來也「三十三味」，則相沿成習，不可收拾矣﹗

版權聲明

本文來源「家庭中醫藥」，作者/何紹奇，編輯/山柰。

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