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最近，《2019 ESC/EAS血脂異常管理指南》正式頒布。在降脂治療目標以及藥物聯合治療方面，新指南是如何推薦的？這些新的推薦對大陸血脂異常管理的臨床實踐有哪些借鑒意義？帶著這些問題，醫脈通邀請到了中南大學湘雅二醫院彭道泉教授對新版指南進行了解讀。
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ESC血脂異常指南剛剛發布，您認為該指南有哪些重大更新？
這次指南更新的內容還是比較多的，其中血脂目標的降低是最大的變化。指南中將極高危ASCVD患者的血脂目標值由原來的<70 mg/dL降為<55 mg/dL，對部分反復發生心血管事件的ASCVD患者，比如兩年內發生2次心梗的患者，血脂目標值控制在<40 mg/dL。
表1 LDL-C治療目標值的推薦
其次，新指南對於極高危ASCVD患者的定義，包括冠心病、腦卒中、外周血管疾病、以及EGFR＜30的慢性腎臟病（CKD）患者，還包括無症狀但影像學證實存在＞50%狹窄的患者、糖尿病合併靶器官損害的患者，以及家族性高膽固醇血症（FH）合併冠心病和FH合併兩種以上危險因素的患者。但新指南對於極高危患者人群的定義比較寬泛，並沒有做更細化的分類。
表2 心血管風險分層
另外，在對ASCVD患者進行危險分層時，在SCORE評分的基礎上，納入了一些影像學的檢查指標，將冠脈CTA、心臟超聲作為危險評分的輔助依據，這也是本次指南的一個重要改變。
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在降脂藥物聯合治療方面，新指南是如何推薦的？
關於降脂藥物聯合應用，新指南建議在使用最大劑量他汀治療時，如果不能達到預期目標，就可以考慮聯用依折麥布或PCSK9抑制劑。
新指南中對兩類藥物的推薦級別都有所提高，其中PCSK9抑制劑上升為IA級推薦，依折麥布上升為IB級推薦。
表3 降低LDL-C的藥物治療推薦
與以往指南相比，新版指南對於PCSK9抑制劑的推薦是遵循隨機對照研究結果的。一般指南推薦的標準是，如果基於一項大規模研究的結果，發現藥物獲益遠大於危害，則屬於IB類推薦；如果有兩個或以上的大規模研究顯示藥物獲益遠大於危害，則為IA類推薦。
依折麥布的推薦級別是基於IMPROVE-IT這一大規模臨床研究的結果。該研究發現在使用他汀的基礎上加用依折麥布能夠中度降低心血管事件且不帶來副作用的增加。PCSK9抑制劑的推薦級別則是基於兩項大規模研究得出的結果，支持PCSK9抑制劑的安全性和有效性，且該類藥物可長期改善心血管預後。
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ESC血脂異常指南更新對大陸血脂異常管理的臨床實踐有哪些借鑒意義？
ESC血脂異常指南建議我們，血脂目標值的控制還應該再嚴格一些。新指南中對於極高危的患者推薦了兩個目標值，一是絕對目標值，一是相對目標值。絕對目標值設定為55 mg/dl，相對目標值則是降至基線水平>50%。也就是說，對於血脂異常的患者，首先要將血脂至少降低50%，如果還未達到50 mg/dl，則應繼續強化治療，直至降到55 mg/dl以下。與以往指南相比，本次指南強調了兩個目標值之間的關係，由原來的「或」變為現在「和」的關係。
其實不僅是這次ESC血脂異常指南對極高危人群的血脂目標值做了嚴格規定，之前美國內分泌學會指南、亞洲以及大陸台灣的相關指南都把極高危患者的血脂目標設定為＜55 mg/dl。
另外，如何能夠達到這一目標值呢？雖然歐美指南推薦起始大劑量的他汀，有研究顯示，使用雙倍劑量他汀進行治療，只能增加6%的效果，而且副作用也有所增加。因此，大陸指南推薦起始中等劑量他汀治療，如不能達到目標值時，應考慮加用PCSK9抑制劑或依折麥布等藥物。
醫脈通-ESC 2019專題
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