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導讀
肺癌包括非小細胞肺癌(NSCLC)、小細胞肺癌（SCLC），其中NSCLC大約占肺癌總數的80％～85％，放射治療是NSCLC、SCLC的治療的重要手段，特別是局部晚期的NSCLC及全部的SCLC，是不可缺少的治療。無論是單純放療還是同步放療，為肺癌患者提高了有效率及生存期。以下是NSCLC、SCLC放療過程中的要點。
作者：doctor_cancer
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NSCLC
治療原則
CT模擬定位
➤ 一般採用仰臥位，患者雙手交叉抱肘並上舉置於額前，採用體罩或真空墊固定。
➤ 建議採用四維CT定位。如果沒有條件，CT模擬前在模擬機透視下測定病變區上下、前後、左右方向上的移動度，作為計劃靶體積（PTV）的參考數據。
➤ 建議採用增強CT掃描，範圍包括鎖骨上、肺及縱隔、上腹部到腎上腺水平。
靶區勾畫
➤ GTV包括肺窗中所見肺內腫瘤範圍及縱隔窗中所見縱隔受累範圍，病變的毛刺邊緣應包括在GTV中，可分為GTVp（原發腫瘤）和GTVnd（轉移淋巴結）。
➤臨床靶體積（CTV）為鱗癌GTVp外放6mm、腺癌GTVp外放8mm，GTVnd區的外放應包括受累淋巴結引流區，不進行淋巴引流區選擇性預防照射；除非確有外侵存在，CTV不應超出解剖學邊界。
➤根治術後放療CTV主要包括手術殘端、同側肺門、同側縱隔和隆凸下淋巴結區域。
➤PTV為CTV加上腫瘤的運動範圍及擺位誤差，一般為5～10mm。
放療方案
➤早期NSCLC：劑量：立體定向放療(SBRT)，60Gy/20Gy/3f，等效生物劑量(BED)>100Gy。
➤NSCLC術後放療（pN2）：完全切除，給予50-54Gy；淋巴結包外侵犯或鏡下殘留54-60Gy。
➤局部晚期NSCLC（N2、N3、T4，即IIIA、IIIB）：單純放療，60-70Gy；放化療，60-66Gy。
➤同步化療PE方案：順鉑50mg/m2，第1、8、29、36天，依托泊苷50mg/m2，第1～5、29～33天。
正常組織限量
SCLC
治療原則
CT模擬定位
➤上葉癌或肺上溝癌用頭頸肩罩，其餘用胸部體罩。
➤掃描範圍：環甲膜到第二腰椎，包括可評價的正常器官，如全肺等，鎖骨上轉移者上界向上達中上頸。
➤部分患者如孤立病灶、病變活動度大或立體定向放療（SBRT）者，建議4D-CT定位。
靶區勾畫
➤勾畫靶區，包括大體腫瘤靶體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計劃靶體積（PTV）。
➤勾畫的正常組織包括脊髓、全肺、心臟、肝臟、雙腎、食管及其他需評價的正常器官。肺內病變在肺窗上勾畫，縱隔病變在縱隔窗上勾畫，GTV要包括病變毛刺。
➤GTV定位CT影像上可見的大體腫瘤範圍，包括原發病灶和肺門縱隔轉移的淋巴結。如行誘導化療治療後，原發灶按化療後的病灶勾畫，轉移淋巴結按化療前的受累區域勾畫。
➤CTV GTV外擴5mm（同步放化療）~8mm（化療後），化療前受累區域轉移淋巴結外擴5mm。對於術後放療的患者，照射淋巴引流區或中央型病變的瘤床。
放療方案
➤NCCN指南建議每天放療2次的患者，每次劑量為1.5Gy，BID，總劑量3周達到45Gy；或每天放療1次的患者，每次劑量為2.0Gy，QD，總劑量達到60-70Gy。臨床工作中由於超分割的急性副反應和一天兩次不方便實施而應用的少，更多的還是選擇較高劑量的常規分割60-70Gy/30-35F/2.0Gy。如果化療後達CR的患者50Gy/25F/2.0Gy即可。術後放療的患者給予50~54Gy/25~27f。
➤NCCN指南對局限期及廣泛期SCLC初始治療後獲得完全緩解（CR）及部分緩解（PR）者，推薦PCI。劑量為25Gy/10f或30Gy/15f。
正常組織限量
參考文獻：
[1] Ettinger D S, Wood D E, Aisner D L, et al. Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2017.
[2] 原發性肺癌診療指南2018版.中國臨床腫瘤學會 (CSCO ).2018.
[3] SCLC放療證據及靶區定義.中國醫學論壇報.2012.
[4]非小細胞肺癌的放射治療.中國醫學論壇報.2012.
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