「紗布遺留致死」事件官方發布：一級甲等醫療事故！紗布遺留真相成謎……

導讀

作為一個引產的手術，紗布究竟是怎樣進入腸腔的？！—— 這才是問題關鍵所在！

來源：「偉哥聊醫」微信號

1月11日，攀枝花市衛生和計劃生育委員會在其官網發布了《關於攀枝花宏實醫院醫療事故調查處理情況的通報》（下簡稱《通報》），對最近備受關注的「紗布遺留致人死亡」事件的調查結果進行公布：本病例構成一級甲等醫療事故，攀枝花宏實醫院承擔主要責任，後續診療醫院攀枝花市中心醫院未按疑難疾病採取進一步診斷措施，承擔輕微責任。

《通報》具體內容如下：

一、調查結果

（一）死者袁平秀腸道內紗布系2018年6月6日在攀枝花宏實醫院行「剖宮取胎術」時遺留，最終引發感染性休克導致死亡。本病例構成一級甲等醫療事故，攀枝花宏實醫院承擔主要責任，後續診療醫院攀枝花市中心醫院未按疑難疾病採取進一步診斷措施，承擔輕微責任。

（二）攀枝花宏實醫院6月6日對袁平秀實施的「剖宮取胎術」無手術指征。參與術前討論的文莉瓊醫生負主要責任，胡曉峰醫生負次要責任。

（三）攀枝花宏實醫院存在手術室能力建設不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監督糾錯機制等問題。在此次手術更換手術包過程中，未嚴格執行手術室管理相關制度。器械護士蘇阿芹、巡回護士周燕負主要責任，文莉瓊醫生負次要責任。

（四）西區衛生計生局存在對攀枝花宏實醫院監管不到位的問題。

（五）經核查，攀枝花宏實醫院、手術醫護人員具有相應資質，無超範圍行醫的情況。副院長李勝平是患者在術中發生危險後參與搶救，按照相關規定，不屬於超範圍執業。

二、處理意見

市衛生計生委依據《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》等相關法律法規作出以下處理：

（一）責令西區衛生計生局對承擔主要責任的攀枝花宏實醫院及其涉責醫務人員作出處理。

1.吊銷攀枝花宏實醫院《醫療機構執業許可證》。

2.吊銷主持術前討論和手術主刀的醫生文莉瓊《醫師執業證書》。

3.吊銷器械護士蘇阿芹《護士執業證書》。

4.吊銷巡回護士周燕《護士執業證書》。

5.暫停參與術前討論的醫生胡曉峰執業活動6個月。

（二）市衛生計生委對承擔輕微責任的攀枝花市中心醫院作出處理。

1.警告。

2.按照《四川省醫療機構不良執業行為記分管理辦法》，記4分。

3.責令市中心醫院對涉責醫務人員給予處理。

（三）責令西區衛生計生局切實加強自身能力建設，強化對轄區醫療機構的監督管理；依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處理。

市、區兩級衛生計生行政部門按照市委、市政府要求，深刻吸取教訓，舉一反三，在全市衛生計生系統開展醫療安全專項治理工作，切實維護人民群眾生命健康。

事件簡要回顧：

2018年6月6日，袁平秀到攀枝花市西區民營的宏實醫院做引產手術，隨後被送往攀枝花市中心醫院ICU治療了4天，後轉入普通病房進行治療。在攀枝花市中心醫院住院治療期間，袁平秀一直反映肚子脹痛，但當時醫生僅考慮導流管的原因，並未深究。在以後146天的日子里，袁秀平一直在腹痛中度過，直至離世。

司法鑒定意見書顯示：袁平秀體內發現的紗布一共有三塊，死因系腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎導致的感染性休克死亡。

此鑒定結果，在一定程度上與一些網友的推斷不同。對此，@燒傷超人阿寶為自己的誤判向死者家屬表示道歉，並表達了自己的看法：

1.既然有關專家做出了結論，相信是有充分證據的，阿寶尊重專業人員鑒定意見。

2.給一個沒有指征的患者做手術，而且一個剖腹產手術發展成長達六小時的大手術，並切除子宮，相信術中一定有我們尚不了解的惡劣情況發生。

3.我依然無法理解三塊完整紗布如何進入腸道（內漏之說過於牽強）。可能人體的複雜程度和手術醫生的操作水平超出了我的理解能力。

4.阿寶基於當時信息作出的猜測，就當時可獲得信息而言，不能說無理無據，更非為誰洗地。但過於自信絕對。今天被事實打臉，無言可辯，深刻反省，引以為戒。

5.向死者家人深致歉意。

但無論如何，從目前的信息來看，大家並沒有看到引產手術患者紗布如何進入腸腔的解釋或答案。對於官方公布的調查及處罰結果，許多網友仍有話說：

看來，大家的疑問幾乎是一致的：作為一個引產的手術，紗布究竟是怎樣進入腸腔的？！—— 這才是問題關鍵所在！

沒有這個解釋或答案，似乎在廣大網友的心中：官宣接受，但疑問是無法釋懷的！

沒有這個解釋或答案，對於醫務工作者來說如何避免、改進工作是毫無借鑒意義的！

沒有這個解釋或答案，對於超聲檢查如何才能避免漏檢是毫無警示或指導作用的！

依小編看來，就攀枝花宏實醫院對袁平秀實施的「剖宮取胎術」無手術指征」這一條來講，此等過失難以原諒！

無論如何，三塊紗布連接起來足有一米多長，能同時遺留真不可想像，能套過手術器械核對環節不可想像。

另外，從官宣紗布遺留「真相」而言，作為醫務同行認為：如此低級錯誤，真的不可原諒！