陶凌：CTO介入相幹並發症及防治

隨著冠脈介入技術的不斷發展，慢性完全閉塞（CTO）開通成功率目前已達90%，CTO已不再是無法攻克的難關。然而，CTO相關並發症發生率仍然偏高，同時也尚有大量患者未能接受相應的血運重建治療。在今年舉行的第一屆「儒道心學」國際心血管病學會議上，空軍軍醫大學第一附屬醫院心血管內科陶凌教授詳細介紹了CTO介入過程中的常見並發症及對應的防治措施。

表1. CTO和非CTO患者行PCI後院內並發症發生率匯總

冠狀動脈穿孔的原因和處理

行CTO-PCI時出現冠脈穿孔的可能原因如下：選擇過硬的導絲反復穿刺，導致穿出血管外；選擇不恰當型號的球囊、旋磨頭及DCA等器械，器械過大導致冠脈穿孔；未確定遠端導絲是否在真腔就進行球囊擴張；閉塞病變處橋狀側支或假腔內擴張不當導致冠脈穿孔；器械未在血管結構內通過分支（knuckle導絲，Crossboss導管等）。具體應對措施可按冠脈穿孔分型劃分。I型穿孔只需要密切觀察，滲出量不增加或逐漸減少可不予處置；如果滲出量比較多，可給予魚精蛋白對抗肝素。II型穿孔要用球囊在破口近端低壓擴張封堵破口；實時觀察滲出液是否繼續增加，如果有必要可植入覆膜支架封堵破口。III型穿孔需即刻用球囊低壓擴張封堵破口，若出現心包填塞，要立即行心包穿刺引流，植入覆膜支架或行開胸手術。覆膜支架封堵失敗後如果患者能夠耐受缺血，長時間的球囊壓迫仍可以達到封堵的目的，從而避免外科手術以及血管的栓塞。

側支血管一般因血管偏小、扭曲或術者操作暴力而出現穿孔。間隔支穿孔一般呈自限性，不經特殊處理一般也很少引起嚴重後果，但應避免進一步球囊擴張或送入其他器械導致穿孔擴大。心外膜側支一旦破裂可導致危及生命的心包填塞，需緊急處理，可行微導管栓塞治療。

供體血管的損傷或血栓

供體血管的損傷或血栓可能會引起嚴重的後果，導致血流動力學的崩潰。導管放入供體血管時間過長時可能引發血栓的形成，這種情況下對於患者而言極為危險，醫師應絕對避免該類事件。供體血管損傷常發生在撤離逆向器械時，如將指引導管拔出冠脈開口、撤離逆嚮導絲時未使用微導管進行保護或未進行全程透視，故在處理完畢CTO病變後一定要對供體血管進行造影確認。

放射性損傷

急性照射劑量達2Gy時可能造成紅斑和白內障；7Gy可造成脫髮；12Gy時可造成遲發性皮膚壞死。Ariel Roguin教授於2013年發表的一項研究顯示，介入醫生左側大腦和頸部腫瘤發生與放射線有關。降低放射性損傷的措施主要包括：縮短X-射線暴露時間：提高術者操作技能、選擇合適的手術策略，合適的手術器械；保持球管和影像增強器與患者間恰當的距離，患者距離球管越近，受X-射線輻射劑量越大；選擇恰當的脈沖頻率；輸出電壓與射線劑量呈正相關；避免同一部位長時間輻射等。

Whitlow PL教授2012年在JACC Cardiovasc Interv發表的FAST-CTOs研究發現，使用Crossboss/stinggray系統可使手術時間降低28%，造影時間降低17%。一項於2014年10月發表於Catheter Cardiovasc Interv雜誌的研究顯示（表2），使用hybrid策略有助於降低CTO患者的手術及照射時間。