《柳葉刀》發文「絕經後激素治療，乳癌風險增加」，激素治療真的不能用了？

2019年8月，醫學領域權威雜誌《柳葉刀》發表了一篇薈萃文章，綜合分析了國際上近年來陸續發表的幾十篇臨床觀察研究，經過統計學整合再加工、分析後得出結論：絕經後激素治療乳腺癌風險增加。

文章遵循醫學論文的客觀性、嚴謹性，表述為「沒有證據顯示激素治療直接導致乳腺癌」。但媒體還是將其演繹成「激素治療誘發乳腺癌」。給絕經後激素治療掀起了不小的波瀾。

關於激素的爭議由來已久

其實，絕經激素治療已經有超過50年的歷史，對於這一治療的學界爭論也不是第一次了。半個多世紀以來，在幾起幾落的爭論聲中，激素治療的新藥不斷產生，使用人群不斷增長，越來越多的醫生認可這一療法。

在此，筆者想說明兩個問題，首先，這一治療的安全性比較好；其次，絕經婦女需要激素治療，至今沒有更完美的藥物可以替代。

回首20世紀，女性激素可做到人工化學合成，為健康領域帶來了兩大成果：避孕藥的應用和性激素治療。至今，成百萬、千萬的婦女從中獲益。

女性激素使用是臨床醫學觀察論文中涉及較多的話題之一，對其研究也較為充分。在眾多的觀察論文中，沒有不同的聲音才是不正常的。

僅最近20年，關於女性激素的研究，最具轟動效應的就有三次：2002年，美國女性健康研究提出激素對心血管疾病和乳腺癌的風險；2015年，巴勒斯坦地區薈萃文章提出激素對卵巢癌的風險；2019年8月，北美乳腺癌協作小組薈萃文章提出激素對乳腺癌的風險。這三項研究的論文都發表在權威醫學期刊上，在業界引發了討論。其中，兩項研究還經媒體發酵，甚至引起公眾的恐慌。

理性看待這把「雙刃劍」

站在從事婦科臨床工作30年的醫生，也是幾十年醫療健康媒體讀者的雙重角度，筆者有兩點想法：

第一，正如盲人摸象的故事隱喻：事物的本質只有一個，但不同的人從不同的角度去了解，避免不了片面性，最好是對每一個結論都不要全信，或者先思考、再接受。

首先，此研究是一組心血管醫生針對平均年齡60多歲婦女進行的臨床試驗，得到的結論不能完全平移到真實的婦科臨床實踐中。但是真正的科學態度允許出現不同聲音，並從爭論中不斷進步。

2002年的那場爭論帶動了更多角度的思考。十幾年來，各種探索、改進更好地造福了絕經婦女。例如，今天更強調激素治療的個體化，就是從2002年的研究中「萬人一處方」的教訓里得到啟示並做出的改進。從那次爭論後，學者開展了各種黃體酮和天然雌激素的研究，已經選出了更加安全的天然藥物。也是從那場爭論中產生了啟動時間窗理論，即激素治療在絕經女性激素缺乏後越早開始，使用受益越大、風險越小。

2019年8月北美乳腺癌協作小組的薈萃文章，同樣需要多角度考量。目前看，這個薈萃分析中納入的研究，有些並不是隨機對照，其中有患者自我選擇的偏倚。研究納入的10萬名患者中，99%以上使用的激素治療方案是「2002年爭論」前普遍採用的方案，僅有300餘人使用的是2002年以後提倡的天然黃體酮。「絕經後激素治療乳腺癌風險增加」的結論，在2002年以前並不新鮮，只是這次是由腫瘤專家團體提出來，口氣更加嚴重。這也是在意料之中的。

多年來，腫瘤科醫生對絕經激素治療了解相對較少。由於經常接觸乳腺癌患者，他們對和乳腺癌有關的很多因素都心存疑慮。這些腫瘤專家在文章中用很大篇幅講述了一個重要的信息：肥胖會增加乳腺癌風險。在肥胖人群中，「激素治療」已經不是致病的主要因素了。另外，目前全球推薦多年的激素治療方案是否會增加乳腺癌風險，文章卻沒有涉及。

第二，從一個普通讀者的角度出發，近幾十年來，媒體關於致癌物的概念炒作已經無所不及，從日常生活中的炒菜、醃菜、燒烤、煮雞蛋，甚至到瓶裝水，都被發現含有致癌物。但是，很少有人科學、嚴謹地告訴公眾，如何頻率、吃多少這類的食物，會多大概率地導致癌症。很多僅將實驗室結果直接拿到生活場景中。炒作引起的恐慌、造成的負面效應，遠超致癌物本身。

例如2019年8月的這篇文章，本來是個很平常的臨床觀察結果，但在媒體的解讀、發酵下「變了味」。事物都有兩面性，「絕對沒有負面作用」的藥物，只在江湖傳說中存在。是否要應用絕經激素治療，要總體考慮疾病-效益比，使患者受益最大化，而不是「絕對沒有負面作用」。

另外，文章中提到了「早絕經」是降低乳腺癌風險的因素。但早絕經後再進行激素治療，部分抵消了這個好處。這是純理論層面的討論，沒有設身處地地把這部分患者放在同齡人的大背景下全面考慮。相比因早絕經帶來的身體多器官退行性變化、生活不便和失能，生活質量的下降、幸福感缺失和全因死亡率增加卻沒有提及。

因此，筆者建議，公眾面對撲面而來的醫療健康信息，要善於思辨、從容生活，最重要的是相信專業醫生給出的解釋。

文/北京大學人民醫院婦科主任醫師王朝華

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編輯製作：王建影

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