【薦讀】為什麼有時小方小劑能治大病？談談處方與劑量的關係

（一）

1964年冬，嘗治一患者，男，78歲。食後胃脘灼熱疼痛，噯氣數年。醫診食管裂孔疝。遍用中、西藥物治療，其效不著，邀李翰卿先生診治。先生雲：飲食積滯所致。治宜消食導滯。乃處山楂化滯丸，1次半丸，1日3次。服藥3天，諸症均減。

患者雲：如此小小丸藥，每次僅僅服用半丸，哪能取速效？不如每次改為3丸，每日3次服之，餘聽後頗感有理，乃囑其改為每次3丸，1日3次服之。連服3日後，不但胃脘灼痛未減，且感到日漸氣短乏力。

於是再次求教於李翰卿先生。雲：「你不知《傷寒論》116條之文乎？該文雲：‘微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也。’諸家釋文多雲：‘微數之脈，即脈數而無力，多主陰虛火旺，治宜養陰清熱，故謂慎不可灸。若誤用艾灸，不僅不能療疾，而反傷陰助熱，則為煩逆。’追虛逐實，是說火為邪，一方面追正氣之虛，而另一方面又逐邪氣之實。即陰本虛，反用灸法則更傷其陰；熱本實，反用灸法則助陽增熱，這種追虛逐實的結果，則導致血液散亂於脈中，而受到嚴重損傷。可見灸火雖微，內攻卻是有力，它可導致陰血難復，肌膚筋骨失卻濡養，形成肌膚枯燥，焦骨傷筋等嚴重後果。通過舉一反三之理，我們可以得出如下結論：任何疾病，只要是正氣大衰而又邪實的嚴重疾病，都是攻補兩難的疾病，稍予扶正則易使邪氣更熾，稍予克伐則易使正氣難支。故處方用藥之時，只可扶正而不得助邪，只可祛邪不得傷正，只可補陰而不得傷陽，只可補陽而不得傷陰。因此不管是祛邪，還是扶正，不管是補陽，還是益陰，只可小劑予之。今之患者，所以用半丸有效，3丸不效者，因患者已年近八旬，可謂正衰邪實，故稍增祛邪則正氣受傷，正如《傷寒論》所雲之‘火邪雖微，內攻有力’耳。」餘聽後仍感疑信參半，不以為然。

（二）

1965年冬，嘗治一患者，女，41歲。風濕性心臟病，二尖瓣狹窄與閉鎖不全，心力衰竭2年多，遍用中、西藥物治療不效。查其浮腫尿少，胸腹積水，咳喘短氣，不得平臥，心煩，心悸，身熱口渴，舌質紅絳，苔淨，脈細疾促而無力。急邀某醫診治。雲：此心腎陰虛。宜加減復脈湯養陰清熱。處方：生地15克，麥冬15克，五味子12克，白芍12克，人參15克，阿膠10克，天花粉15克，石斛15克，元參15克。藥進1劑，諸證加劇。

不得已，改邀李翰卿先生治之，雲：治宜真武湯加減。處方：附子0.6克，人參0.4克，茯苓1克，白術0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克，服藥2劑後，諸證大減，尿多腫減，呼吸微平。此時患者家屬睹見所用之藥劑量既小，藥味又少。乃怒斥我雲：「如此危重之疾，竟予些許小藥，豈能治病!」不得已，乃以原方10倍量為方予之，服藥2劑，諸症加劇，家屬亦慌恐備至。

急求李翰卿先生再治，雲：「原方原量可也，不必改動。」餘遵囑，再處：附子0.6克，人參0.4克，茯苓1克，白術0.6克，白芍0.6克，杏仁0.3克。藥後諸症果減，患者家屬雲：「餘只知重劑能挽危重證，實誤也。」

（三）

嘗治患者，蘇XX，女，53歲。支氣管哮喘合併喘息性支氣管炎30餘年。其始僅為遇見花粉、灰塵時喘咳發作。近2年來，諸症加劇，尤其是近七八個月以來，幾乎晝夜時時俱喘，不得平臥，且飲食全廢。醫以中、西藥物近萬元，均不稍減。邀餘診治。查其除氣短不足以息，整日端坐不得平臥外，並見指、趾、額、頦、耳殼均冷如冰，舌淡苔白，脈細而促。綜合脈證，診為心腎陰陽俱虛，陽虛為主，兼水飲不化。治以真武湯加減。處方：附子1克，茯苓1克，白術1克，白芍1.5克，人參1克，杏仁1克。服藥2劑後，喘咳短氣大減，並稍能平臥，微進飲食。

某醫睹見藥味、藥量既少又小，頗有微辭。雲：「前醫所用諸方藥物少者十五、六味，多者竟達30餘味，所用藥量輕者10克，重者竟達40克，然服後均無效果。此方藥物僅僅6味，藥量重者才1.5克，如此重疾，用此小藥，豈能濟事！」乃將原方藥量增大10倍予之。4劑之後，諸症又明顯加劇。

乃再邀餘前往治之。餘診後，雲：此病陰陽俱衰，陽虛為主，治療之時只可微培陽氣以助少火之生長，若以10倍之附子則成壯火而耗氣損陰矣，故仍宜原方小量服之。服藥1劑，果然諸症大減。1個月後，諸症消失而出院。

（四）

耿XX，女，50歲。流行性乙型腦炎，高熱昏迷7個晝夜。醫予西藥和中藥清瘟敗毒飲、安宮牛黃丸、銀翹白虎湯加減等治之不效。邀餘診治。查其神昏，二便失禁，舌苔薄白，舌質淡黯，肢厥脈微。綜合脈症，診為亡陽證：急處四逆湯。方：附子4克，幹薑4克，炙甘草4克。服藥1劑後，神清肢溫，體溫由38.9℃降到37.5℃。

某醫目睹此狀，雲：此病如此之嚴重，反用微劑微量治之，豈能挽生命於頃刻之間，為了對病人負責任，必須用大方大劑治之。且人參大補元氣，亦當加之。乃處：附子40克，幹薑40克，人參40克，炙甘草10克。藥進1劑後，是夜又見神昏肢厥，身熱，體溫39.8℃。

急邀餘再次往診。餘雲：「此病正虛邪實，只可以微藥以助少火，不可以大劑以實壯火，否則邪盛正衰難挽矣。先宜三甲復脈以補陰斂陽，後宜四逆微量以助少火。」果愈。

其實，我們在臨床過程中，經常遇見：

①先用小方小劑無效，而改用大方大劑後取效者。

②先用大方大劑無效，而改用小方小劑後取效者。

③先用大方大劑有害，而改用小方小劑後取效者。

④先用小方小劑無益而延誤病期，而改用大方大劑後立起沉疴者。

⑤有原方不予改動無效，而加入一二味藥後始效者。

⑥有原方不予改動有效，而加入一二味藥後反無效者。

⑦有原方不予改動無效，而減一二味藥後卻取效者。

⑧有原方不予改動有效，而減一二味藥後即無效者。

何故？細究其原因有四：即

①未適事為故。

②未求其屬。

③未疏令氣調。

④未適至其所。

然其最多見者為未適至其所也。

察《素問·至真要大論》在闡述「寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發之。」　「熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。」　「諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽。」　「適事為故」、「疏令氣調」、「求其屬也」的同時，又專文指出這些方法的應用必須適其至所，即既不可太過，又不可不及。

他說：「氣有高下，病有遠近，證有中外，治有輕重，適其至所為故也。大要曰：君一臣二，奇之制也；君二臣四，偶之至也；君二臣三，奇之制也，君二臣六，偶之制也。故曰：近而奇之，遠而偶之，汗者不以奇，下者不以偶，補上治上制以緩，補下治下制以急。急則氣味厚，緩則氣味薄，適其至所，此之謂也。病所遠，而中道氣味之者，食而過之，無越其制度也。」

並在本篇和《五常政大論篇》中諄諄告誡說無使過之，傷其正也。《五常政大論》說：「病有久新，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。」

《至真要大論》說：「夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，鹹先入腎，久而增氣，物化之常也，氣增而久，天之由也。」

嘗治患者苗XX，男，55歲。胃脘脹痛，午後至夜間加重，稍遇冷或吃冷性食物則加劇。舌苔薄白，脈弦緊。餘處以桂附理中湯加味治之。處方：附子6克，肉桂6克，黨參6克，白術6克，蒼術6克，幹薑6克，木香6克，沉香6克，丁香6克。服藥6劑，其效不著。

改請白清佐老先生治療。雲：此脾腎陽虛，寒濕中阻。治宜桂附理中湯加減，處方：黃芪15克，附子30克，肉桂15克，黨參12克，白術12克，蒼術15克，厚樸12克，沉香10克，畢澄茄10克，木香10克，砂仁15克，小茴香12克。服藥1劑，其證大減。

餘知其狀，乃請教白老先生。雲：「你所用藥力不及耳，必須大劑方可有效。餘拜曰：治法對而藥力不及亦難取效耳。謹記，謹記。」

患者劉XX，男，46歲。反復感冒5—6年。醫有雲氣虛而予補益症反加重者，有雲風寒予解表散寒而汗出難止者，有雲風熱予辛涼解表腹痛難止者，有雲陰虛而予養陰痞滿納呆者。邀餘診治。查其症見全身酸困，頭暈頭脹，微咳、噴嚏，胸脅微滿，舌苔白，脈沉緩。綜合脈症，診為肝鬱脾虛，復感外邪，治以疏肝解表，佐以益氣健脾。處以參蘇飲加減為方。蘇葉0.3克，黨參0.2克，陳皮0.2克，枳殼0.2克，杏仁0.2克，茯苓0.1克，香附0.1克。

諸醫見方，大加非議。有的藥店見其量小，不願售藥，然因患者屢服諸藥不效，堅持服藥以試之，藥店才勉強付與之。不意，竟一劑知，三劑已。患者問：為何5分錢之藥得愈，而數百元之藥竟不效反劇也？答曰：此病正虛邪微，補正則助邪，祛邪則傷正，故可以小量達其病所耳，過者劇，傷其正而不達病所也。

患者喬XX，女，50歲。右腿從臀至足麻木疼痛半年多。醫診坐骨神經痛。前醫以藥物封閉、按摩、針灸、中藥治療，諸症不減。邀餘診治。查其除疼痛麻木外，別無所苦。舌苔薄白，脈弦緊。綜合脈證，診為風寒濕痹。予獨活寄生湯方(獨活10克，桑寄生15克，秦艽10克，防風10克，細辛3克，川芎10克，當歸10克，生地10克，白芍10克，肉桂10克，茯苓10克，杜仲10克，川牛膝10克，黨參10克，甘草6克)。2劑後，痛麻俱減。

因其本人及其愛人均知醫，且其友人又多為外科醫生或中醫醫生。認為既為風寒濕痹，何不再加祛風除濕之羌活以增加效力？乃於原方之中加入羌活10克。連服3劑，痛麻又劇。再求餘治。雲：羌活乃上半身引經之藥，加之則藥力反不得達其病之所在部位耳。宜去羌活為方。藥後果然痛麻俱減。10劑後，諸症俱失而愈。

如何做到方中有藥，藥中有方？

在我臨床之餘，經常求教於山西省中醫研究所前所長，已故名老中醫李翰卿先生。

問：為什麼有的患者別人用大方大劑不效，而老師用小方小劑卻其效如神？

答曰：要想做到處方用藥精煉有效，必須做到處方時要方中有藥，藥中有方。

再問：何謂方中有藥，藥中有方？

答曰：所謂方中有藥，藥中有方，即：

①我們每開一個處方，都應該知道這是前人的什麼方？它的主治證是什麼？

②我們每開一個處方，都應該知道後人在這一方劑的主治證上有什麼發揮？我們每開一個處方，都應該知道該方的組成藥物的主治證、性味特點、升降沉浮、歸經是什麼？

這是方中有藥、藥中有方原則的第一步。第二步，即所謂加減藥物的問題，其中：

①加減一個藥物時，必須了解加減藥物的性味、歸經、升降沉浮、主治功用的特性。

②加一個藥物時，必須了解加一個藥物可以與原方藥物組成什麼方？這個方的主治證是什麼？

③減一個藥物時，必須了解減去該藥組成的方劑及主治證。

總之，不管加減什麼藥都不但知道藥，而且應該知道方的複雜變化。

還說：有的人所以用大方大劑不效，其原因有四：

①處方時只注意了處方中單個藥物的主治功用，沒有注意單個藥物的性味、歸經、升降浮沉。

②處方時只注意了單個藥物的主治功用，沒有注意藥物組成方劑後所帶來的變化。

③加減藥物時，只注意了單個藥物的主治功用，沒有注意單個藥物所帶來的升降浮沉、歸經的變化。

④加減藥物時，只注意了加減藥物的特性，沒有注意到加減藥物所帶來的方劑組成和功能主治的變化。

在這四個問題中特別是帶來的方劑變化。

要想做到方中有方，方中有藥，藥中有方，必須在以下兩個方面下功夫：

①熟讀藥物學。在讀藥物學時，要切忌死背，要多在比較中下功夫，找出眾多藥物間的相同點和相異點。

②多讀方。要善於把眾多醫家主治相同、組成相同，主治相同而用藥不同，主治不同而用藥相同，藥味相同而劑型不同的方劑進行縱橫比較，並在比較中找出它們共性和特性。如此這般的鑽研數年，就可達到心中有數。