案例分析：亞段肺栓塞是否抗凝治療

醫脈通導讀

2019年9月19日新英格蘭醫學雜誌（NEJM）發布一項關於是否使用抗凝治療亞段肺栓塞的研究。

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案例

患者男，55歲，因發熱、右上腹疼痛急診就診。五天前，因右上腹疼痛，行腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎。術後恢復良好，並及時出院。

當前體格檢測：體溫39.5℃、血壓135/88mmHg、脈搏95次/min、呼吸頻率22次/min，氧飽和度99%。右上腹輕度壓痛。心電圖顯示竇性心律，無右束支傳導阻滯或右心室勞損。

實驗室檢測：肌酸激酶或肌鈣蛋白水平無升高。腹部計算機斷層掃描（CT）未顯示右上腹有膿腫跡象，但顯示右肺下葉有單個亞段栓子。患者無凝血障礙史及家族史。

但是，鑒於CT表現為亞段肺栓塞，您必須決定是否建議此患者開始抗凝治療。

治療方案

你會對患者採取以下哪種治療方法？根據已發表研究、臨床診治經驗、指南和其他信息源做出選擇。

➢推薦抗凝治療

➢不推薦抗凝治療

推薦抗凝治療

Jean M. Connors醫學博士觀點

接受大手術五天後，患者出現亞段肺栓塞，無替代診斷的症狀。 無論我們認為無論的是有症狀栓塞還是偶然栓塞，患者都需接受3個月的抗凝治療。現在這種治療方案比過去幾年更加安全。 即使腿部超聲檢查結果為陰性，也應謹慎使用直接口服抗凝劑進行抗凝。

由於CT分辨率得到改善，對於診斷亞段肺栓塞的能力也相應提高，盡管對於有症狀的患者中，亞段肺栓塞的診斷率比較少。對於診斷亞節段肺栓塞是否具有臨床意義和是否值得治療，盡管美國胸科醫師協會指南推薦這種情況不能使用抗凝治療（證據等級2C，表明弱推薦和治療證據質量低下）。此建議說明包括，觀察到此類患者使用抗凝劑的不確定性，對於此類患者需要評估腿部深靜脈血栓的陰性結果，如未開始抗凝治療，則應密切隨訪。

肺栓塞可能致命。診斷常常被忽視，將症狀歸因於其他原因。因難以確定需要對哪些疑似肺栓塞的患者進行成像，Wells評分，PERC（肺栓塞排除標準）規則和YEARS法等臨床預測規則得到發展。這些規則通常需要測試D-二聚體水平。一項前瞻性研究表明，D-二聚體水平無法區分近端肺栓塞和亞段肺栓塞。合併亞段肺栓塞的患者的D-二聚體水平遠高於正常範圍（MD，2520mg/dl），這一發現表明，合併亞段肺栓塞的患者和無合併亞段肺栓塞的患者之間存在顯著差異，但對亞段肺栓塞和近端肺栓塞的患者差異不顯著。

CT肺血管造影患者中，3個月內發生靜脈血栓栓塞的風險為0.5％至1.3％，但在未經治療的亞段肺栓塞的患者中風險未知。對3728例疑似肺栓塞的患者進行的兩項大型前瞻性研究的綜合分析，在748例確診為肺栓塞的患者中，有15.5％患有亞段肺栓塞並接受了抗凝治療。在該分析中，亞段肺栓塞患者與較近端肺栓塞患者間的靜脈血栓栓塞復發或死亡發生率沒有差異。隨訪期間，相對於無肺栓塞的患者，亞段肺栓塞患者發生靜脈血栓栓塞的風險更高。（HR，3.8； 95％CI，1.3~11.1）。此外，在肺栓塞患者中，亞段肺栓塞和近端肺栓塞患者的靜脈血栓栓塞危險因素相似。接受抗凝治療的患者復發靜脈血栓栓塞的累積風險，在亞段肺栓塞患者中占3.6％，在近端肺栓塞患者中占2.5％，調整惡性疾病或其他變量後無變化。大出血發生率（亞段肺栓塞患者為1.7％，近端肺栓塞患者為1.6％）低於復發性靜脈血栓栓塞的風險。

癌症患者偶發性和亞段肺栓塞數據表明，抗凝治療亞段肺栓塞與近端肺栓塞的益處相似。其他人群中，未經治療的亞段肺栓塞的自然史尚不清楚。沒有前瞻性隨機對照試驗的數據表明，亞段肺栓塞與近端肺栓塞的治療方法不同，或者即使對偶然發現的亞段肺栓塞不治療也是安全的。對少數接受或不接受抗凝治療的亞段肺栓塞患者進行的薈萃分析顯示，匯總數據缺乏精準性，結果異質性很高，這表明抗凝藥物的收益或損傷尚不能確定。但數據顯示，對於肺栓塞可使用直接口服抗凝劑進行抗凝治療。一項分析表明，相對於低分子量肝素和維生素K拮抗劑，直接口服抗凝劑的出血率降低39％，沒有因直接口服抗凝劑引起的大出血而致死。

不推薦抗凝治療

Marc Carrier醫學博士觀點

醫院急診室CT的可及性不斷提高，和最新技術的發展，導致肺栓塞的報導大幅增長，尤其是亞段肺栓塞。診斷亞段肺栓塞的有效性值得懷疑。據報導，放射科醫師之間評估CT肺血管造影栓塞的共識很低（kappa統計量為0.38）。此患者是通過腹部CT診斷亞段肺栓塞，而不是基於CT肺血管造影診斷。因此，考慮到有效診斷的不確定性，臨床醫生在考慮進行抗凝治療之前，應復查成像診斷結果並與經驗豐富的放射科醫生確認診斷，以避免患者面臨抗凝治療可能引起的出血風險。為確保在近端肺部沒有其他不可見的損傷，也必須進行CT血管造影。

假設放射科醫生已確診該患者亞段肺栓塞，其臨床意義仍然未知。 盡管在過去的幾十年中，肺栓塞的診斷發生率在一直增加，但是與診斷相關的總死亡率變化很小，其病死率一直下降，這表明過度診斷和疾病嚴重性較低的挑戰。一項薈萃分析的系統評價顯示，未經治療的亞段肺栓塞患者的復發性靜脈血栓栓塞或死亡率沒有增加。因此，此患者可以在不進行抗凝治療的情況下進行臨床監測，採用保守治療方式可減輕術後出血的風險。

一項肺栓塞診斷的前瞻性調查研究（PIOPED），低通氣-灌註掃描的患者中有17％在肺血管造影上有亞段肺栓塞證據。一項前瞻性研究表明，疑似肺栓塞且無法診斷的患者如果沒有深靜脈血栓形成，則無需使用抗凝治療就可以安全地進行通氣-灌註掃描。

因此，對該患者亞段肺栓塞的治療與無診斷通氣-灌註掃描的患者治療可能相似。該患者具有良好的肺部儲備功能，並無其他復發靜脈血栓栓塞的危險因素。他應接受疼痛治療（例如對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥），並接受雙腿多普勒超聲檢查，如果無深靜脈血栓，則無需開始抗凝治療。

在不進行抗凝治療的情況下管理此患者的亞段肺栓塞符合最新版美國胸外科醫師協會臨床實踐指南推薦。該指南建議對復發靜脈血栓栓塞風險低的亞段肺栓塞且腿部無深靜脈血栓形成的患者採取臨床監測而非抗凝治療（證據等級，2C）。一項正在進行的國際前瞻性隊列研究（臨床試驗，gov編號，NCT01455818）中，對亞段肺栓塞進行保守治療，為這一重要的知識點提供了建議。

醫脈通編譯整理自：Fernandes Amanda,Connors Jean M,Carrier Marc,Anticoagulation for Subsegmental Pulmonary Embolism.[J] .N. Engl. J. Med., 2019, 381: 1171-1174.

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