小結節/GGO 的穿刺活檢│臨床必備

醫脈通導讀

肺結節通常是指CT或X線中發現的直徑≤3cm的類圓形或不規則形病灶。其中直徑≤2cm的類圓形病灶又稱為肺部小結節。根據結節的密度，可分為磨玻璃結節（GGO）和實性結節。

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GGO是肺部小結節中較為特殊的一類，是指影像學上表現為模糊而不透光的模糊影，這種密度影對伴行的肺血管並不產生遮蓋效果，由肺實質異常改變所致。隨著低劑量CT廣泛應用於肺癌篩查，GGO 的檢出率明顯上升。隨著對GGO認識的不斷深入，對其關注度亦逐年增加（圖5-1）。GGO的標準定義是「在CT圖像上肺密度輕度增加，支氣管、血管束清晰可辨，形似磨玻璃」。定義中的這些特徵是由部分空氣填充，肺間質增厚，部分肺泡塌陷，或者增加的毛細血管血流量等導致的。GGO可為多種不同疾病的影像學改變，主要包括惡性腫瘤、癌前病變及其他良性病變（炎症、肺纖維化、出血滲出等）。

相比於實性結節，GGO的重要意義在於其高惡性腫瘤診斷率。GGO在影像學上又分為兩類，一類叫作單純性GGO（pGGO），沒有實性成分，另一類叫作混合性GGO（mGGO）或部分實性磨玻璃結節，除了純GGO部分外還有實性部分。在惡性的部分實性GGO中，實性部分具有侵襲性，而純GGO部分則為原位腺癌。所以GGO的實變被認為是一個強烈的惡變信號。也有研究報導，根據實性成分所占的比例，可以判斷惡性腫瘤是否具有侵襲性。據統計，約20%的pGGO在隨訪過程中發展為mGGO；約40%的mGGO在隨訪中增大或實變區增大。

GGO發展緩慢，通常從原位癌惡變需要花費數年時間，需要長時間的隨訪。按照Fleischner協會關於肺部小結節的治療指南，小的GGO要求2年以上的隨訪。但有的情況下，惡性磨玻璃病灶可以在大小上保持36個月不變。GGO常常預後較好，它們的病理特徵通常是低侵襲性的，通常這些腫瘤被認為是可以外科切除的。而對於原位腺癌和微小侵襲性腺癌，治療方式應該不僅局限於外科切除術，還應該包括非侵入性治療方法，比如射頻消融術、冰凍消融術、立體定向外科。因此，在這些治療開始前，對GGO的組織學診斷確認是非常有必要的。

圖5-1 1978-2018年的40年間，以GGO為關鍵詞，在Pubmed數據庫中檢索到文章的年發表數量

雖然有研究認為CT上的不同形態有助於區分惡性GGO和良性改變，但一般來說單純依靠CT 檢查來區分GGO的良惡性是非常困難的。CT引導下活檢是一項成熟的診斷技術，主要用於實性肺部病灶，但是關於CT 引導下經胸廓細針穿刺活檢GGO的報導大部分都是病例數較少的單中心研究。具體見表5-1：

表5-1　CT引導下經胸廓細針穿刺活檢GGO的單中心研究匯總

在2014年發表的一個系統的、大樣本的評估CT引導下經胸廓細針穿刺活檢對於GGO的診斷效益的Meta分析發現，對於GGO病灶的CT引導下經胸廓細針穿刺活檢具有高特異度（0.94；95%CI，0.84～0.98）和高靈敏度（0.92；95%CI，0.88～0.95）。SROC曲線呈現了診斷試驗的總體診斷效率，並且反映了敏感度與特異度之間的變化關係。基於SROC曲線的Meta分析顯示敏感度和特異度的最大交接點是0.92，曲線下面積（AUC）是0.97，提示高水平的總體精確度。診斷比值比（DOR）是另一個可以反映診斷實驗準確度的方法，它將特異度和靈敏度合併成一個值；在該研究中，DOR是131.38（95% CI,39.6～436.0）。這些結果提示CT引導下經胸廓細針穿刺活檢對GGO的診斷是非常有價值的。

不良事件的發生率在可接受範圍內。氣胸是經胸廓細針穿刺活檢最常見的並發症，發生率為16.0%～51.8%。在341位患者中，只有7位患者需要留置胸腔引流管。咯血發生率為8%～23%，沒有患者需要治療。從穿刺技術層面上來看，GGO的穿刺活檢與普通肺結節的穿刺活檢基本類似，同樣需要注意避免引起氣胸或出血的危險因素，從總體診斷效能及並發症發生情況來看，與普通肺結節大體一致。但也有部分研究者認為，GGO本身為經皮肺穿刺活檢發生出血的一個危險因素，分析其可能的原因主要是GGO的體積通常較小，在使用全自動活檢槍進行切割式活檢時會損傷到更多的肺組織及肺內血管，造成較為明顯的肺內出血。我院完成的GGO穿刺活檢同樣表現為較為明顯和廣泛的肺內出血征象（圖5-2～圖5-4）。這一點在小結節的穿刺活檢中同樣經常出現。因此，我們要求對於小結節/GGO的穿刺活檢，務求「一擊必中」。因活檢取材易出現較明顯的肺內出血征象，如取材不滿意，即使再次進行CT掃描，亦可能無法為我們提供有效的影像引導，導致最終無法進行有效的調整，導致活檢取材失敗。

圖5-2 A～C. 顯示患者右肺下葉後基底段mGGO，選取俯臥位進行穿刺活檢；D～F. 顯示穿刺活檢的實時CT影像，選取最短的穿刺路徑，並盡量使同軸穿刺針與較粗大的肺內血管平行。圖中顯示同軸穿刺針到達預設位置，並未緊鄰靶結節表面，為活檢預留好空間，以免損傷該結節遠端的肺內血管；G～I. 顯示完成活檢後，拔除同軸穿刺針。再次進行CT掃描，見靶結節活檢區域明顯的肺內滲出性改變，提示較嚴重的肺內出血。病理結果示：（右肺）浸潤性腺癌

圖5-3　展示了1例pGGO的CT引導下經皮穿刺活檢

A～C. 顯示患者左肺上葉前段胸膜下pGGO，選取仰臥位進行穿刺活檢；D～F. 顯示穿刺活檢的實時CT影像；G～I. 顯示活檢完成後，拔除同軸穿刺針，再次進行CT掃描，未見明顯氣胸及肺內出血征象。病理結果示：（左肺）浸潤性腺癌

圖5-4　展示了1例mGGO的CT 引導下經皮穿刺活檢

A～C. 顯示患者右肺下葉後基底段mGGO，實性成分處可見胸膜牽拉，選取俯臥位進行穿刺活檢；D～F. 顯示穿刺活檢的實時CT影像，可見同軸穿刺針前端位於mGGO的實性成分處；G～L. 顯示活檢完成後，拔除同軸穿刺針，再次進行CT掃描，未見明顯氣胸及肺內出血征象。病理結果示：（右肺）肺泡腔擴張伴肺泡間隔炎性細胞浸潤及組織細胞聚集，局灶漿細胞聚集，未見明確腫瘤性病變，請結合臨床。