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病例回顧： 72 歲，女性患者，因「突發胸痛 7 小時」於我院急診就診，既往高血壓、糖尿病病史，無消化道、肝腎疾病病史。 門診查心電圖提示下壁心肌梗死，肌鈣蛋白 T：5.4 μg/L，急診行冠脈造影，提示右冠中段閉塞，行右冠血栓抽吸+支架植入術。 術後予阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班（4 ml/h，維持 48 h）、阿托伐他汀、美托洛爾、培哚普利、泮托拉唑等治療，患者胸痛氣促明顯緩解。 術後第 3 天，患者出現冷汗、心悸，先後排糊狀黑便約 500 ml，腸鳴音活躍，收縮壓從術後 100-110 mmHg 下降至 80-90 mmHg，心率從 60-80 次/分上升至 100 次/分左右。 考慮上消化道出血，血常規結果提示：血紅蛋白從術前 114 g/L 下降至 88 g/L，糞便 OB 陽性；6 小時後再次復查血常規，血紅蛋白進一步下降至 66 g/L。
遇到此種情況，抗栓治療停不停？
雙聯抗血小板藥物治療是 PCI 術後的重要組成部分，對於血栓負荷重的急性心梗患者，可聯合使用替羅非班或抗凝藥物。
強有力的抗栓能顯著減少支架內血栓等事件的發生，但同時也增加了出血的風險，其中以胃腸道出血最為常見。
消化道出血發生率
急性冠脈綜合征患者 30 天內院內大出血的發生率為 3.0-8.3%，消化道出血是最常見的原因，其中 60-70% 左右發生在上消化道；
出院後 DAPT 患者消化道出血發生率約為 1-3% 左右。
消化道出血風險評估
準確識別消化道出血高危患者並加以干預，可有效減少消化道出血的發生。
消化道出血風險評估應建立在患者整體出血風險評估上。對於急性冠脈綜合征患者，可使用 CRUSASE 評分評估患者整體出血風險，在此基礎上，需針對消化道出血風險進行更有針對性的評估。
表 1. 消化道出血風險評估（根據EurHeart J 文獻編譯）
有消化道潰瘍病史、出血病史的患者，建議行幽門螺桿菌檢測明確是否有感染，若有感染建議行根除治療；
對於消化道出血評分 ≥ 2 分的患者，建議預防性使用質子泵抑制劑（Proton-pump inhibitors，PPIs）、H2 受體拮抗劑或胃黏膜保護劑。
消化道出血嚴重程度評估
根據臨床情況綜合判斷失血量的多少，包括嘔血或黑便量、周圍循環灌註情況、休克指數、實驗室檢查如血常規、血球壓積等，切忌過度依賴實驗室檢查。
在此基礎上，評估患者治療後出血的活動性，包括：臨床症狀，如嘔血、黑便次數增多，腸鳴音過度活躍；經補液、輸血等治療後循環仍不穩定；血紅蛋白濃度、血球壓積持續下降，網織紅細胞持續增高；內鏡下見活動性出血。
（下滑查看）
建議對所有急性上消化道出血患者進行 Blatchford 評分，以便在內鏡檢查前預判哪些患者需要接受輸血、內鏡檢查或手術等干預措施，其取值範圍為 0-23 分，評分越高，患者越高危。
內鏡檢查後還可以結合患者年齡、休克狀況、伴發病等進行 Rockall 評分，以評估患者的死亡風險，其取值範圍為 0-11 分，0-2 分提示再出血和死亡風險均較低。
與其他位置出血類似，消化道出血同樣推薦使用 BARC 出血標準對出血的嚴重程度進行評分。
表 2. BARC 出血定義及分型（根據 Circulation文獻編譯）
上消化道出血處理
一般處理
飲食調整，如禁食或改為流質飲食。
生命體征監護
密切監測生命體征、循環狀態，建立靜脈通道（出血量大選擇中心靜脈），必要時吸氧，嘔吐明顯者需注意防止誤吸。
液體復蘇及血管活性藥物的應用
可選擇氯化鈉、平衡鹽、血制品等，根據出血量決定輸註的液體量及液體性質；
心功能不全患者需注意防治心衰，必要時可在擴容基礎上適當應用血管活性藥物。
抗血小板藥物的調整
服用雙聯抗血小板藥物的患者出現消化道出血時，最困難的決策就在於是否需要對抗血小板藥物進行調整，這個決策也是整個治療過程中的核心內容。
停用抗血小板藥物無疑會增加支架內血栓等血栓事件的發生，而不停藥，又擔心胃腸道出血復發。因此，需綜合考慮血栓風險、出血風險制定方案。
血栓風險的判斷：需要結合冠心病診斷、冠脈病變特徵、PCI 複雜程度、支架類型、PCI 手術合併症等。
消化道出血復發風險判斷：需結合患者年齡、症狀、失血量、合併症及內鏡下特點進行判斷。可結合 Blatchford、Rockall 評分進行判斷。
小出血（如 BARC 出血分型 < 3 型）患者，可在充分止血及監測下繼續服用抗栓藥物； 嚴重出血（如 BARC 出血分型 ≥ 3 型）患者，應考慮減少藥物種類及劑量。 當出血無法控制或可能威脅生命時，應立即停用所有抗栓藥，並予輸註懸浮紅細胞，必要時輸註新鮮血小板及凝血因子； 對於血栓事件高風險的患者，在嚴密監測以及生命體征平穩的條件下，應考慮盡快行內鏡下止血或介入栓塞治療。
抗血小板藥物的恢復 滿足以下條件考慮出血已經得到控制，一周左右可逐步恢復使用抗血小板藥物： （1）血流動力學穩定； （2）血紅蛋白穩定； （3）BUN 不繼續升高； （4）腸鳴音不活躍； （5）便潛血轉陰 (非必需條件)。 建議長期隨訪，監測患者消化道症狀及糞便 OB、血常規，盡量縮短 DAPT 時程。 止血藥物 以 PPIs 為主，對於高危患者，可採用大劑量 PPIs，必要時可使用生長抑素類藥物；低危患者可採用常規劑量 PPIs（如奧美拉唑 40 mg，一日兩次）。 不推薦其他止血藥物使用以免加重血栓風險。 內鏡 內鏡既可明確出血的病因和部位，還能通過其進行止血治療，是抗栓治療合併出血處理的重要環節。 內鏡檢查應兼顧缺血、出血及內鏡操作的風險。一般認為，診斷性的內鏡檢查較為安全，為出血低風險操作，並不增加急性心梗患者不良事件發生率。
病例後續： 予以禁食，停用阿司匹林+氯吡格雷，同時予以補液、奧美拉唑微量泵持續泵入、磷酸鋁凝膠口服，考慮患者出血量大，予以輸註懸浮紅細胞 4 單位。 後患者情況逐漸好轉，檢測血常規提示血紅蛋白波動於 90-96 g/L，未再排黑便，生命征平穩，遂於出血後第 4 天恢復氯吡格雷，於出血後 10 天恢復阿司匹林口服，隨訪至今。 目前無胸悶、氣促，無腹痛等消化道症狀，出院一個月後復查血常規提示血紅蛋白 110 g/L，數字胃腸造影未見異常。
在工作中，你是否遇到過此類患者，你會如何處置？
編輯：麗雅
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