改善心血管疾病/心血管疾病精準醫療時代已經到來？——心內科專家王娟科普系列

　　作者：杏林之聲

　　專家簡介：王娟，醫學博士，心血管內科副主任醫師，同濟大學副教授，博士研究生導師，國家二級心理咨詢師。

　　隨著人類基因組計劃的完成，個人基因組、腫瘤基因組、環境基因組學、基因測序技術的發展，以及生物醫學向數據密集型科學的逐步轉化，「精準醫療」作為生物和醫學領域的一個全新概念應運而生，為臨床病症更為準確、有效的診斷、治療提供積極的指導作用。

　　● 概念

　　精準醫療（Precision Medicine）的概念始見於 2011年美國國家科學院《邁向精準醫療：構建生物醫學研究和知識網路及新的疾病分類體系》的報告中，其基本可理解為：精準醫療是以個體化醫療為基礎、隨著基因組測序技術快速進步以及生物信息與大數據科學交叉應用發展起來的新型醫學概念與醫療模式，本質上是通過基因組、蛋白質組等組學技術和醫學前沿技術，對於大樣本人群與特定疾病類型進行生物標誌物的分析、鑒定、驗證與應用，從而精確尋找到疾病的原因和治療的靶點，並對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞分類，最終做到對於疾病和特定患者進行個性化精準治療的目的，提高疾病診治與預防的效益。簡單來說就是根據病人不同的「身材」，製作不同的「衣服」，採用準確的個性化的治療手段，以達到更好的治療效果。精準治療在提出最初主要用於癌症的診斷和治療，後來逐漸推廣應用到一些其他的領域，而目前最火熱的即心血管系統的基本的精準醫療，也即將精準醫療應用到診斷和治療心血管疾病中。

　　● 必要性

　　為什麼要心血管精準醫療被那麼多人關注呢？首先，心血管疾病的危險程度大，相較於其他疾病，心血管系統的疾病要不就是難以根治，如高血壓，要不就是死亡率高，如各種各樣的心臟病，因此精準醫療的應用迫在眉睫；其次，心血管疾病是大陸三大慢性病之一，發病率高，大陸心血管疾病患者近3億，死亡率占大陸居民疾病死亡構成比首位，其對大陸的負擔快速增長，WHO 數據顯示，如果大陸每年減少心血管死亡率1 個百分點，可獲得約8070 億美元經濟效益；此外，大陸心血管疾病人群有別於西方人群，比如服用他汀類藥物肌病的發生率高，這就需要針對大陸人群的精準醫學研究。此外，眾多基因變異相關的罕見心血管疾病如單基因心律失常、心肌病、高血壓等都急需精準醫學研究。醫學首先要將目標聚焦在對民眾健康、醫療費用影響最大的領域，這就非心血管疾病領域莫屬。

　　● 現狀

　　2015年3月，中國科技部召開了第一次”國家精準醫學戰略專家會議”，成立了由19人組成的專家委員會，計劃在2030年之前投入600億人民幣支持精準醫學研究。2015年11月，中華醫學會心血管病學分會精準心血管病學學組成立。這標誌著中國最權威的醫學團體——中華醫學會在心血管病領域專家集體「進軍」精準醫療。可以說，大陸的心血管精準醫學已經逐漸走上正軌。目前來說，心血管病精準醫療可從單基因心血管病入手。目前，國內外已發現300 餘種心血管病，其中200 餘種已找到致病基因，心血管病致病基因數量超過534 個。單基因疾病多由單個基因異常引起，常見的主要包括主動脈疾病及主動脈相關疾病，先天性心臟病，心肌疾病，離子通道病，心原性猝死與嬰兒猝死綜合征、房室傳導阻滯及家族性房顫，肺動脈高壓等，精準醫療可進行臨床前診斷、臨床確診、精準治療、預後判斷及生育阻斷等。而對於多基因疾病，多是由多基因與環境因素共同作用的結果，目前單從基因測序方面分析無法保證完全精確個性化治療，還需要進一步統計研究和發展。

　　● 作用

　　了解了這些後，問題來了，心血管精確醫療又能帶來什麼樣好處呢？

　　精確診斷；遺傳基因變異在許多心血管疾病發生中占有較大作用，例如肥厚性心肌病，目前已發現已發現20餘種編碼肌小節相關蛋白基因的數百個突變與該病的發病相關，通過測定患者的基因，即可發現這些基因是否發生改變，這些基因又改變了多少，從而做到精確診斷，個性化診斷。

　　精確治療：精確診斷的最終目的其實還是為了精確治療，通過測定基因序列，可發現疾病的根本原因和進展分子機制，從而根據這些機制找到相應的治療靶點，從而進行靶向治療。以高血壓合併同型半胱氨酸升高為例，該類型高血壓患者發生腦卒中的風險比普通高血壓增高約11倍，同時同型半胱氨酸也受到基因變異等因素影響，如果提前篩查出這部分高血壓人群，早期針對性治療，則可以更有效地預防 新髮腦卒中。

　　指導用藥；通過分析患者的基因序列，還可指導用藥，預測藥物療效，例如華法林的應用，華法林是常用的口服抗凝藥，也是住院患者發生出凝血藥物不良事件的主要原因。研究顯示CYP2C9和VKORC1遺傳變異與個體華法林的敏感性密切相關。通過檢測基因，即可分析病人對該藥物的敏感性，該藥是否在病人體內容易被代謝，是否會對病人產生不良影響，從而選擇出最佳的藥物，進行個體化精準治療。

　　疾病預防和新藥研發：基因的測定還可用於預防疾病，某些基因的改變往往預示著獲得對應疾病的風險增加，如PCSK9功能獲得性突變是家族性高膽固醇血症的原因之一，有該基因突變的患者是患家族性高膽固醇血症的高危人群同時也是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危人群，對於這些人群可以提前採取預防措施，降低疾病的發生率。而新型強效降脂藥物PCSK9抑制劑的成功研發上市也是得益於基因研究的成果，同樣的例子還有廣泛應用於治療高血壓、心力衰竭、缺血性心臟病的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），俗稱普利類藥物的研發。

　　選擇性生育；通過對胎兒基因檢測，可進行選擇性生育，使遺傳受累家族成員不再生育攜帶致病基因的後代。

　　總之，目前精準醫療給人們帶來了個性化的治療方案，更好的治療效果，雖然仍存在一定問題，如應用只局限於部分疾病，但不可否認的是，心血管疾病精準醫療時代已經到來，並且未來肯定是發展的大方向，能為人們帶來更好的治療效果，心血管疾病精準醫療未來可期！

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