　　ASCVD二級預防需靶目標達標，極高危人群應牢記「1850」。

　　2019年10月10~13日，第30屆長城心臟病學會議（GW-ICC）在北京市國家會議中心盛大召開。10日下午的血脂管理專場上，中山大學附屬第一醫院董籲鋼教授通過回顧最新指南，為大家解讀了動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）的二級預防。

　　董籲鋼教授

　　ASCVD極高危人群降脂目標：1850

　　董籲鋼教授介紹，缺血性心腦血管疾病已成為中國人群主要死亡原因，其中主要病因之一就是膽固醇。近年來，對於ASCVD極高危患者（即已明確有動脈粥樣硬化斑塊），二級預防至關重要。

　　ASCVD極高危人群包括：急性冠脈綜合征（ACS）、缺血性冠心病、血運重建術後、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病等患者。

　　對於極高危人群，推薦將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值降至1.8 mmol/L以下，或降至基礎值的50%，俗稱「1850」原則。

　　表1. 中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）降脂目標

降低LDL-C靶目標值能否逆轉斑塊、減少心血管事件？

　　俄羅斯學者對食草動物兔子的研究發現：膽固醇會誘導動脈粥樣硬化斑塊形成，恢復食草後其動脈粥樣硬化斑塊逆轉。

　　薈萃分析顯示，將LDL-C降至70 mg/dl（1.8 mmol/L）時，動脈粥樣硬化斑塊開始逆轉。

　　來自《NEJM》雜誌的病例報導亦證實強化降脂後，斑塊顯著逆轉。發生亞臨床動脈粥樣硬化的LDL-C閾值水平約50-60 mg/dl。從目前的目標值出發，血脂的二級預防可以穩定斑塊，減少心血管事件。

　　進一步降低設定的LDL-C靶目標值，能否進一步減少心血管事件、逆轉斑塊？

　　多項研究已證實，他汀降低LDL-C水平與心血管事件風險降低程度呈正相關：LDL-C降低幅度越大，ASCVD發病率和死亡率降低程度就越大。

　　IMPROVE-IT研究證實，與他汀單藥相比，依折麥布聯合他汀更能夠降低LDL-C，減少心血管事件。

　　FOURIER研究發現，PCSK9抑制劑可進一步降低LDL-C及主要終點事件風險。

　　ODYSSEY研究再次印證，PCSK9抑制劑能減少不良心血管事件。值得一提的是，主要心血管事件風險與LDL-C水平相關，而非降脂藥物本身的作用。

　　圖1. 2019ESC指南推薦的降脂治療流程圖

　　雖然歐美指南推薦大劑量他汀，但中國指南並沒有極力推薦高強度他汀。2013年發表的HPS-2 THRIVE研究不良反應結果顯示，使用同樣他汀劑量，中國患者的不良反應超過歐洲患者的10倍，程度也更為嚴重。

大陸ASCVD二級預防血脂異常防治現狀

　　DYSIS-China研究發現：經調脂治療的ASCVD極高危血脂異常患者的LDL-C達標率不足30%。第四次CCDRFS流調證實了中國極高危人群的LDL-C達標率非常低，其中：

　　整體未達標率為28.9%；

　　低危未達標率為18.1%；

　　中危未達標率為45.4%；

　　高危未達標率為74.5%；

　　極高危未達標率為93.2%。

　　以上研究數據提示出大陸血脂異常尤其是ASCVD二級預防的防治工作亟待加強。

　　2019年歐洲最新血脂異常管理指南推薦，對於ASCVD患者二級預防LDL-C目標值更加嚴格。對於二級預防的極高危患者，LDL-C治療目標為較基線降低≥50%，以及LDL-C目標值為1.4 mmol/L（55 mg/dl）；對於在服藥最大可耐受劑量的他汀藥物時，2年內發生了2次不良血管事件（不必與第1次相同）的ASCVD患者，考慮LDL-C目標值為<1.0 mmol/l（<40 mg/dl）。

　　中國最新版指南是否會追隨國外指南，將所有二級預防靶目標值均調整為＜1.4 mmol/L，還有待商榷。期待2019中國膽固醇教育計劃專家共識更新會進一步明確超級高危患者靶目標值。

　　降脂治療進入他汀+時代，聯合治療是大勢所趨。

　　IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY研究證實，非他汀類藥物聯合他汀降低LDL-C，進一步降低心血管事件。並且人類降低LDL-C水平的手段已從以前的單一他汀干預走向多機制藥物聯合治療，更有能力做到LDL-C越低越好的目標。

　　現有聯合治療包括他汀+依折麥布、他汀+PCSK9抑制劑、他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑、他汀+貝特或魚油、貝特+依折麥布等等。

　　除聯合治療外，更重要的是長期治療。因為降LDL-C時間越長，獲益越大，應堅持長期治療，一般情況下不需減少用藥。LDL-C降低1 mol/L，ASCVD風險5年降低22%，10年降低28%，40年降低54%。

　　小結

　　1.ASCVD的二級預防有如亡羊補牢，是我們的重要工作之一。血脂控制的首要指標為LDL-C，積極降低LDL-C水平是減少心血管事件、逆轉斑塊的可行途徑，目標值對超級高危人群進一步降低<1.4mmol/L，即「1850」或「1450」原則。

　　2.聯合用藥是方向，部分超級高危人群可能需要考慮治療起始就聯合治療。

　　3.生活方式調整和藥物治療的依從性不容忽視。

　　本文首發：醫學界心血管頻道

　　講課專家：中山大學附屬第一醫院董籲鋼教授

　　本文作者：GW-ICC報導組—瀟瑤

　　責任編輯：董小雯

　　版權申明

　　本文原創如需轉載請聯繫授權

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