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作者：楊亞平
近年來，心血管疾病治療手段日益改善，但心血管患病卻出現了「越治越多」的怪象。
據國家心血管病中心2019年發布的《中國心血管病報告2018》顯示，大陸目前心血管患病人數高達2.9億，每5個人當中就有1位是心血管病患者，每年約350萬人因罹患心血管疾病而死亡，平均每10秒有一人死於心血管疾病。
這些數據的背後，是大陸心血管治療水平處在一種失衡狀態：中國心血管專科醫生分布不均衡，各基層醫院心血管疾病診治水平參差不齊。
心血管疾病作為專科發展和分級診療的重點科室，心血管專科醫聯體建設如何進行？怎樣有效統籌、整合、優化、合理配置專科醫療人才和技術資源，使基層醫院「小圈」融合到醫聯體救治「大圈」？分級診療能否提升整體心血管疾病的診治能力，讓心血管病患者就近治療？
10月24日，在以「專科新生態，醫療新賦能」為主題的第八屆中國醫院臨床專科建設與發展論壇之心血管專科建設之整合升級分論壇上，國內心血管領域的專家就上述問題展開研討，並達成共識：全國心血管專科醫聯體建設成果凸顯。中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任黃峻教授、中國醫學科學院阜外深圳醫院副院長韓春雷教授共同主持了論壇。本論壇還得到了施維雅(天津)制藥有限公司的特別支持。
左起依次為:中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任黃峻、中國醫學科學院阜外深圳醫院副院長韓春雷
胸痛中心救治聯盟——無盲區 同質化
「胸痛中心建設是心血管疾病預防、治療及康復體系建設的重要抓手。」中華醫學會心血管病分會常委兼心血管創新與轉化學組組長、南京醫科大學第一附屬醫院孔祥清教授指出，江蘇省胸痛救治中心的建設，旨在建立健全胸痛區域協同救治網路體系，在全省範圍內建成完善的省、區域、市以及基層急性胸痛相關疾病篩查、救治和康復體系，並以此為抓手，建設覆蓋全省的胸痛救治聯盟。
中華醫學會心血管病分會常委兼心血管創新與轉化學組組長、南京醫科大學第一附屬醫院孔祥清
截止2019年6月，在江蘇省的胸痛中心醫院中，已通過中國胸痛中心認證的有77家，其中標準版51家，基層板26家，初步建立覆蓋省-市-縣三級胸痛救治網路體系，圍繞疾病篩查、救治和康復建立了全省範圍內的專家體系。
為了保證全省網路體系無盲區，同質化，江蘇省醫師協會成立了省級胸痛中心專家委員會，制定了規範流程，將胸痛聯盟建設納入到醫院以及學科的考核體系。同時，建立全省胸痛聯盟質控體系，定期召開縣域質控巡講、地市質控沙龍和年度的省級胸痛質控大會。還與市級衛健委協調，以省級胸痛中心為指導，地市胸痛中心為依托，建立縣域胸痛救治聯盟，搭建省、市、縣、鎮、村五級救治防控體系。
「我們希望建立一個無死角、全覆蓋的江蘇省心血管疾病控制網路，最終做到醫生從看病到關注健康的轉變目標。」孔祥清坦言。
推動高血壓分級診療的關鍵——人才隊伍建設
1958年「大躍進」時期，大陸就開始了高血壓防治工作，並喊出了「讓高血壓低頭」的口號。然而半個世紀過去了，高血壓不但沒有「低頭」，反而迅猛增長。
中華醫學會心血管病學分會高血壓學組委員兼秘書、南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）盧新政
「目前大陸高血壓管理模式形式多樣，例如高血壓慢病分級診療、高血壓專病醫聯體、高血壓達標中心工程和高血壓智慧血壓管理等等，為促進和推動大陸高血壓管理工作發揮了重要作用。」中華醫學會心血管病學分會高血壓學組委員兼秘書、南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）盧新政教授強調，高血壓管理當中要特別注重三高共管（高血糖、高血脂、高血壓），達標優先：即摸清底數，完善信息；明確定位，雙向轉診；團隊建設，簽約服務；三高共管，健康理念。
盧新政建議，高血壓管理理念應從分級、分層、分因來著手做好高血壓綜合評估，高血壓治療需強化、優化和簡化，血壓的管理要全體、全面和全程。
對於高血壓專科如何高質量發展？國家心血管病研究中心高血壓專病醫聯體副理事長、中國醫學科學院北京協和醫學院張慧敏教授指出，高血壓專科的任務首當其沖就是要做好高血壓的綜合管理、高血壓專科醫師培訓和社區培訓以及患者健康教育。但是更重要的需要做好高血壓的精準診斷和病因篩查，尤其是繼發性高血壓篩查。
國家心血管病研究中心高血壓專病醫聯體副理事長、中國醫學科學院北京協和醫學院張慧敏
「高血壓涉及腎內科、血管科、呼吸科、婦產科、血液科等眾多學科，是各個學科的交叉與融合的關鍵點，高血壓的診療、研究都需要專業的人才隊伍。因此，多學科深度融合是高血壓學科發展趨勢。」張慧敏認為，涵蓋專科實驗室檢查、血管功能評價、特殊的影像學檢查、高血壓介入治療、個體化用藥指導等治療模式的高血壓專科才能打造全鏈條的高血壓診療體系，達到精準診療的目的。探索新的高血壓慢病管理模式，需要各級醫院及醫務人員的共同努力。同時，人工智能可以提升基層和綜合醫院高血壓診治能力和效率。
高血壓學科發展歷史源遠流長，隨著人們對高血壓危害認識的提高以及預防觀念的加強，1993年有專家提出確立高血壓是一個獨立的學科，首都醫科大學附屬北京安貞醫院、貴州省高血壓診療中心、貴州醫科大學附屬醫院高血壓科餘振球教授就是這位專家。
首都醫科大學附屬北京安貞醫院、貴州省高血壓診療中心、貴州醫科大學附屬醫院高血壓科餘振球
「高血壓是心血管疾病最主要的危險因素，要控制心血管疾病的發生發展，控制血壓是最關鍵、最重要的環節。建立高血壓防治隊伍，才能做好大陸2.7億高血壓患者的診療工作，才能從真正意義上保護人民健康。」餘振球認為，大量的品德優良、觀念先進、能力較強的高血壓防治人才是做好高血壓分級診療的關鍵。
為百姓建中心，為健康降血壓。貴州高血壓診療中心是貴州建立的一個專業高血壓診療機構並做到了貴州省市（州）高血壓診療中心（科）和縣級高血壓診療中心的全覆蓋。不僅在貴州全省形成了高血壓三級防治網路，而且滿足了貴州老百姓不出家門就能看好病的需求。
貴州省高血壓診療中心建立之後，餘振球就開始著手人才培養，制定了完善的高血壓人才培訓計劃。「人才隊伍和專業機構搭建過程中，建立真正發揮作用的專科聯盟，才能為高血壓分級診療暢通管道。」2018年，貴州省高血壓專科聯盟成立並覆蓋全省，通過人才培養、平台搭建、聯盟建立這「三部曲」一步一個腳印紮實有效的工作開展，使貴州省高血壓防治工作不斷向前推進。
至於如何打通慢病防治最後環節？餘振球認為，要以鄉鎮為單位開展高血壓防治，做到鄉鎮的全覆蓋。
心臟專科聯盟——跨區域醫療
醫聯體與專科聯盟的區別在於，合作形式、合作側重點不同，但合作目標一樣，都是為了提高基層服務能力。
在醫聯體建設、城市醫療聯合體建設、縣鄉一體化改革、區域醫療中心建設齊發展的醫改新時代，如何做好心臟專科建設的整合升級？山西省醫學會心血管病學專業委員會副主任委員韓學斌教授認為，依托專科醫院專業優勢建立跨區域專科醫療聯盟是可行的路徑選擇。
山西省醫學會心血管病學專業委員會副主任委員韓學斌
據韓學斌介紹，2017年6月，山西省心血管病醫院牽頭成立山西心臟專科聯盟。為推進心臟專科聯盟建設，他們確立了8項主要幫扶內容，包括加強心血管學科和基層胸痛中心建設，開展分級診療、遠程會診工作，免費接受進修培訓，加強專科護士、科研能力建設，搭建心血管疾病管理雲平台。並形成了職責明確、目標明確、管理明確、總結改進的心臟聯盟管理閉環。
心力衰竭專病醫聯體——攻克心衰「堡壘」
美國心臟病學泰鬥Eugene Braunwald教授曾說過，在過去的半個世紀，心血管疾病(CVD)預防、診斷和管理進步明顯，發達國家CVD死亡降低了2/3，急性冠脈綜合征(ACS)、瓣膜和先天性心臟病、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低。只有心衰領域是個例外，心力衰竭是心臟病治療最後的戰場。
國家心血管病委員會心力衰竭專業委員會常委、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院王漣
國家心血管病委員會心力衰竭專業委員會常委、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院王漣教授表示，目前大陸心衰管理形勢嚴峻。「心衰比其他心臟病看病及住院更難，因住院時間長、治療效果差、效益差導致大醫院不願收，也存在實力不強、轉診管道不暢通，患者不願意到基層醫院的現象，大量患者得不到良好的有效管理。」針對嚴重失代償的住院患者，還缺乏對相對穩定期患者的管理。
2018中國心力衰竭診斷和治療指南特別強調，心衰要早篩早診，加強預防和心衰綜合管理，建立長期隨訪制度。
國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會秘書長張宇輝表示，心衰「堡壘」已成為最重要的公共衛生問題。
「目前心力衰竭診治存在的問題主要在於：地域、醫院級別不同，診治水平、醫療質量差距較大。對心衰診治和管理不夠規範，對指南學習不夠，貫徹不力。只管改善和緩解症狀，對病因關注不夠，缺乏個體化治療措施；缺乏全國統一、規範的大數據研究平台；缺乏質量控制，沒有評價心衰診治水平的具體措施。」張宇輝說。
國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會秘書長張宇輝
對於如何促進醫療資源合理利用，規範化心衰診療，減輕社會經濟負擔，提高患者生活質量？張宇輝建議，一是建設醫聯體，制定和探索心衰分級診療和雙向轉診的診療模式；二是強化指南學習，推行標準化診治，定期進行線上和線下考核探索；三是規範繼續教育，細化指南解讀，構建心衰診治流程，做到個體化診治；四是建立國家心力衰竭數據庫，搭建國家心衰註冊研究和質控平台；五是建立各級質控體系，提升心衰診治治療。這些解決策略和創新模式，能夠極大的改善上述問題。
基於此，國家心力衰竭專病醫聯體在2018年3月正式成立。
「醫聯體成立的目的是為了減少地區間心力衰竭防治水平差異，提高全國心力衰竭的防治能力，帶動全國心力衰竭及相關學科的共同發展。」張宇輝坦言，未來國家心力衰竭專病醫聯體將從不同角度對心力衰竭的診療進行質控，質控指標進行精確質控管理，持續推動「以點帶面」的質控管理模式。同時，對符合標準的心力衰竭專病醫聯體升級成立心衰專病中心，通過建立標準心衰專病質量控制體系及管理流程，從而做到資質審核、教育培訓、質量評估等管理工作的開展。
國家心力衰竭醫聯體山東省指導委員會秘書長、山東大學齊魯醫院呂慧霞
作為國家心衰醫聯體分中心之一的山東大學齊魯醫院，近年來一直積極探索心衰分級診療模式。
「我們建立了可執行的、雙向轉診的醫療圈，設置轉診標準，制定轉診流程、CRF表格，建立隨訪體系和質控標準。」國家心力衰竭醫聯體山東省指導委員會秘書長、山東大學齊魯醫院呂慧霞教授介紹，他們通過以上模式推行就近就醫原則，降低了患者時間和經濟成本，增強了患者依從性。然而這種原則也存在不足之處，如規範化治療理念不到位，存在有些藥品缺失的情況。「我們覺得不能以醫療質量為代價換取便利性。」
經過一番思量之後，他們提出了以患者為核心、以指南為導向的縱向管理體系。以山東大學齊魯醫院為核心單位，實行一對一轉診模式覆蓋雙向轉診區域，上下級醫療單元做到縱向管理心衰患者，保證轉診之後的患者得到規範化治療，達到無縫銜接的目的。呂慧霞同時表示，心衰防治任重而道遠。「心衰醫聯體分級診療非常關鍵，不僅可以推行心衰規範化診治和管理，而且能夠降低經濟成本、再住院率和死亡率。」
對於心力衰竭分級診療在基層醫院的實踐成效，國家心衰醫聯體山東省執行委員會委員張華芳分享的一例莘縣人民醫院分級診療經典案例讓大家喜出望外。
據張華芳介紹，心力衰竭分級診療使該院醫療水平和優質服務得到進一步提升，對慢病患者管理積累了一定的經驗，在隨訪當中進一步優化了醫患關係。「我們對加入心衰醫聯體前後的數據進行對比發現，心衰住院人數有所增長，實行了心衰規範化治療之後，住院總人次數有所下降，門診隨訪例數增多。」
國家心衰醫聯體山東省執行委員會委員張華芳
張華芳感觸頗深地說，患者是分級診療重要的支持者及獲益者，不僅能夠節約時間成本、減少經濟成本，而且能夠提高患者的依從性和治療效果。醫生是重要的參與者和執行者，可以得到更多的學習和實踐機會，更新診療理念，提高診治水平。對基層醫院來說，提高了基層醫院的服務能力，在慢病管理方面為基層醫院帶來了挑戰和機遇，同時也提高了基層醫院的作用，從而創造了更多的經濟價值和社會價值。
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人類「生什麼病就吃什麼藥」的時代已經過去了！ 當今人類健康的最大威脅，已從急症或感染變成了慢性病，而藥物不再是修復健康的唯一選項 慢性病的成因複雜多變、不只一端，只倚賴藥物必定以失敗收場 人從來就不會因為缺少某個藥物而生病，反之 飲食、營養、生活形態與環境會左右基因的表現，會讓人體延年益壽，或是病入膏肓 這些才是人體療癒的基礎，而藥物只是最後不得以的手段
