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作者：何沙鷗
來源：醫學界心血管頻道
你對清晨口服降壓藥產生過懷疑嗎？
XXX（降壓藥）1片，qd，po，07。
小張醫生毫不遲疑地在醫囑單里下發了某某降壓藥物的醫囑。
小趙護士熟練地備藥，並在第二天早上7點鐘準時將藥片下發到病房。
王大爺的老伴兒最近體檢查出了高血壓，診室里，桌子的這頭兒，沒等小張醫生囑咐，「我知道，早上起來吃！」陪老伴兒來看病的王大爺一擺手說道。他常年口服降壓藥。
高血壓藥，早上吃。這是常識。雖然大部分降壓藥物的說明書上沒有特別強調這一點。
最近，有人挑戰了這一約定俗成的規矩。
在《歐洲心臟雜誌（ESC）》上，來自西班牙維戈大學的研究團隊用數據證明：降壓藥，晚上吃，才能帶來更多的心血管益處！
圖1：睡前高血壓治療降低心血管風險：Hygia時間療法試驗
01
他們是誰？都吃了什麼降壓藥？
這項研究共納入19084位平均年齡60.5 ± 13.7歲的高血壓患者[定義為收縮壓（SBP）≥140 mm Hg或舒張壓（DBP）≥90 mm Hg]。受試者中有10614名男性，8470位女性。其中晨起服用降壓藥物的有9532人，睡前服用降壓藥物的有9552人。在平均隨訪的6.3年期間，至少每年一次對受試者進行連續48小時的動態血壓監測。
這些患者應用的降壓藥物為血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、鈣離子通道拮抗劑（CCB）、β受體阻滯劑和利尿劑這幾大類常見降壓藥物中的一種或多種。
根據「晨起服藥」和「睡前服藥」將受試者分為兩組後，研究人員首先比較了一下研究甫一開始這些人的部分重要血生化、腎功能等指標，在隨訪結束時再次進行比較。
經過簡單的對比，有意思的結果躍然紙上：如下圖所示，6年前本來在兩組間無差異的指標，經過了6年的「你早上吃藥」，「我睡前吃藥」的背道而馳，與晨起服藥組相比，睡前服藥組的「壞指標」，如血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、日常SBP、DBP、脈壓差（PP）、睡眠SBP和DBP、48小時平均SBP和DBP、非勺型血壓占比，都出現了顯著下降；而「好指標」如高密度脂蛋白膽固醇、腎小球濾過率（eGFR）、睡眠時間相對SBP和DBP下降則出現了顯著上升。
圖2:6年隨訪兩組間對比
02
下降，各種風險統統下降！
深入逐層分析受試者具體結局、心血管結局和各種心臟疾病，得到的結果就更振奮人心了。在校正了混雜因素（包括年齡、性別、2型糖尿病、慢性腎病、吸煙、高密度脂蛋白膽固醇、既往心血管疾病事件、睡眠平均SBP、睡眠時間相對收縮壓）後，睡前服用降壓藥的這波受試者，各種風險都明顯下降了！
如下圖A所示：
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總事件風險降低42%（所有原因的死亡、心肌梗死、冠狀動脈血管重建、心力衰竭，缺血性和出血性中風、心絞痛、周圍動脈疾病、視網膜動脈血栓閉塞、短暫性缺血性發作）；
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心血管疾病事件風險降低43%（心血管疾病死亡、心肌梗死、冠狀動脈血管重建術、心力衰竭、中風、心絞痛、外周動脈疾病和短暫性缺血發作）；
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各種心血管疾病風險下降45%（心血管疾病死亡、心肌梗死、冠狀動脈血管重建術、心力衰竭、中風）；
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中風風險下降49%；
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冠狀動脈事件風險下降44%（心血管疾病死亡、心肌梗死、冠狀動脈血管重建術）；
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心臟事件風險下降43%（冠脈事件和心衰）；
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次要事件風險下降40%（心絞痛、外周動脈疾病、視網膜動脈血栓閉塞、短暫性缺血發作）。
圖3：校正後風險比
如下圖所示，心血管疾病結局的Kaplan-Meier累積危險曲線也一目了然地展示，與晨起服藥（上方藍線）相比，睡前服藥（下方紅線）的危險程度遠遠降低。
圖4：Kaplan-Meier累積危險曲線
03
睡眠血壓，遠比清醒時血壓更重要！
關於這一系列差異顯著的研究結果，研究的第一作者，Hermida教授表示，目前的高血壓治療指南沒有提到或推薦任何首選的治療時間。但是，為了達到「降低早晨血壓水平」這一具有誤導性質的目標，醫生們最常建議早上服用降壓藥物。
然而，Hygia項目（本研究為Hygia研究項目之一）之前曾報導過，無論在清醒時或看醫生時測量的血壓如何，人在睡眠時的平均收縮壓是心血管疾病風險最重要和最獨立的指標。此外，沒有研究表明，在早上治療高血壓可以降低心血管疾病的風險。
不過，這項研究存在一定的局限性，比如在不同種族中，是否可以得出同樣的結論；在輪班（夜/白班或三班）的個體中是否同樣適用等。
Hermida教授總結道：
「
這項研究的結果表明，睡前服用降壓藥比醒來時服用血壓控制得更好，最重要的是，高血壓患者死於心臟和血管疾病的風險大大降低。
」
好了，作為醫生的你，在面對血壓始終控制不佳的患者時，這項研究的結論是否會帶來一點啟示呢？
面對不按常規出牌的病況，採用不同尋常的辦法，換個思路解決問題，會得到期盼已久的結果也說不定~
小貼士
Hygia項目由西班牙北部加利西亞社會保障衛生服務系統內的40個初級保健中心組成。共有292名接受了動態血壓監測方面的培訓的醫生參與該項目。
動態血壓監測是指患者戴上特制的袖帶，在白天和晚上定時記錄血壓。
特別提醒：
杓型血壓與非杓型血壓，以及降壓藥的達峰時間和半衰期，都是決定服藥時間的重要因素。請遵醫囑，不要擅自改變服用時間！
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