復律還是抗凝？房顫藥物治療必懂十個經典錯誤！

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一。Framingham 的研究報告提示，心房顫動人群發病率為 0.5% 左右，且隨年齡增長其發病率增高。60 歲以上的人群中，其發病率可高達 6% 以上。

保守可能，我們大約有 800 萬房顫患者，而且隨著工業化和老齡化進程的加快，這個數字將會不斷上升。雖然射頻消融治療心房顫動發展很快，但藥物仍是心房顫動最主要的治療手段，但遺憾的是，在心房顫動藥物治療方面仍存在很多錯誤，下面作一簡要概述。錯誤一：治療理念滯後

《2010 年 SEC 房顫指南》，開創了以降低死亡率為直接治療目標的新時代，即從根本上逆轉房顫危害，達到「三降三升」：降低死亡率、住院率、腦卒中率，提高生活質量、心功能及活動耐量。在新治療目標的驅動下，房顫治療策略調整為抗凝治療、控制心室率或節律治療以及上遊基質治療。

由於房顫最主要的危害是血栓栓塞，特別是腦栓塞，這是房顫病人最直接的死亡原因。由於能有效降低腦卒中發生率，進而降低死亡率，抗凝治療一躍排在治療總策略的第一位。另一方面，房顫抗心律失常治療則逐漸採取寬容的態度，轉向減輕症狀，減少並發症為治療主要目標，寬鬆地控制心率、適度地維持竇律，抗心律失常藥物應用安全性重於有效性。錯誤二：抗凝強度不足 華法林使用低

房顫治療過程中未根據 CHA2DS2 評分進行危險分層，過度擔心華法林出血風險，對於中危和高危栓塞病人，華法林使用率極低，即使使用，INR 達標率很低。實際研究顯示，只要謹慎調整華法林劑量 (保持 INR 在 2.0—3.0)，華法林可安全 用於包括 90 歲以上的各年齡段房顫患者，與應用阿司匹林比其輕微出血風險無明顯差異，顱內出血等致命性高風險更是相對較低。錯誤三：不重視房顫的類型、心臟結構及有無器質性心臟病

在臨床實踐中, 房顫發作一般都從房性早搏開始到頻繁發作房早, 並有短陣房性心動過速發作, 以後可發生陣發性 (paroxysm) 房顫, 再從陣發性房顫發展為持續性 (persistent) 房顫, 最終發展為永久性 (permanent) 房顫, 這就是常講的房顫「三 P」分類。

ESC 2010 版更新指南將房顫分為五類， 即首次診斷的房顫、陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性和永久性房顫。在治療前要重視房顫分型，了解心臟結構，特別是有無心臟瓣膜病、左房大小，是否合併甲狀腺功能亢進；切忌未全面評估前盲目進行復律或控制心室率。應該在了解患者房顫類型和發作特點的情況下以及伴隨心臟情況，再採取不同干預措施。部分醫生在沒了解病情，沒弄清分類的情況下就盲目的復律或控制心律都是不妥的。弄清歸類，依分類, 發作特點的不同，採取不同的干預措施。錯誤四：不同病人轉復和維持竇律的獲益等同？

心房顫動的危害已得到共識，多數情況下，這些危害只能在房顫轉復和維持竇律時才能得到最佳的控制和糾正。證實心房顫動控制心室率的治療等於或優於轉復竇律的治療，但實際上，這中間存在著一定的錯誤。

但 AFFIRM 研究亞組分析表明，維持竇律可能有更好的生活質量，但目前由於抗心律失常藥物在房顫的轉復和維持竇律有效性不足，以及各種不良反應，所以選擇轉復和維持竇律的策略時應慎重考慮：對於陣發性房顫、不伴器質性心臟病的房顫、對於年齡較輕患者的房顫，都應給予積極的治療，應當積極用藥將之轉為竇律，並積極維持竇律。

而房顫持續時間較長、伴有明顯器質性心臟病、年齡偏高的病人，當其心臟已明顯存在解剖學及電學重構時，可能轉復為竇性和維持竇律的治療都存在一定的困難，不能勉強為之。錯誤五：伴或不伴心衰時房顫治療未區別對待

國內不少醫生存在這樣一個錯誤，面對陣發性房顫患者無論是否合併心衰，只要心室率偏快需要藥物控制心室率時，總是首選靜推西地蘭，因為西地蘭能明顯抑制房室結的傳導，使心室率明顯下降；而轉復和維持竇律時，大部分使用胺碘酮。

但近年來，國際房顫的治療指南中，對於不伴心衰的陣發性房顫心室率控制的藥物治療並非這樣推薦。

對不伴心衰的房顫存在快速心室率的藥物治療，不論其是陣發性、持續性或持久性房顫，均Ⅰ類推薦口服β受體阻滯劑或鈣拮抗劑控制患者靜息或活動後的心率，對伴有低血壓或心室率過快需緊急治療時可應用這些藥物的靜脈制劑。這類患者心室率控制的藥物治療洋地黃和胺碘酮僅為Ⅱ類推薦。其次，對於無器質性心臟病，心功能正常病人，轉復房顫普羅帕酮比胺碘酮更有效。錯誤六：要心房內無血栓且無心功能不全均行房顫復律治療

這種看法是不正確的。一般來講持續性房顫如時間超過 1 年, 就不適於復律治療。在臨床治療過程中, 我們都有這樣的體會, 隨著陣發性房顫發作時間的延長, 其隨後發作時間延長, 而且頻率更加速, 此為房顫的「連綴現象」。

研究還發現, 長期房顫還可使竇房結功能受損, 部分患者可發生病態竇房結綜合征, 如對這類病人行房顫復律治療, 可發生竇緩、竇性停搏等危及生命的心律失常。

對房顫發生時間的判斷是十分重要的。一般認為有下列情況之一者不宜進行房顫復律治療: ①左房直徑≥50mm；②房顫心室率慢,60 次 / 分左右③；心功能於Ⅱ級以上;④房顫的 f 波普遍導聯都小；⑤有血栓及甲狀腺功能亢進征象；⑥風濕性心臟瓣膜病史 > 半年可能有風濕活動史, 其他原因房顫病史 >1 年；⑦懷疑有病竇綜合征或傳導障礙者；⑧有急性感染及電解質紊亂。錯誤七：偶發房顫長期 AAD 維持竇律

對於發作不頻繁的房顫患者，發作後症狀可能較重，需要短時間控制病情。長期規律地服藥預防其復發的必要性不大，長期口服Ⅰ類或Ⅲ類藥物來控制可能一年只發作幾次的房顫，得不償失，大可以犯了再治。因而可採用房顫復發後頓服藥物或靜脈給藥進行轉復治療。錯誤八：要重視藥物的聯合應用

藥物治療心房顫動時，應當重視藥物的聯合應用。AAD 組合方法較多，幾乎任意兩種藥物間的搭配都無絕對禁忌。兩類不同的 AAD 聯合應用時，抗心律失常的作用可疊加，且由於聯用時劑量的減少，副作用發生風險也隨之減少，如小劑量的洋地黃與β 受體阻滯劑聯合應用時，既能提高房顫的心室率控制，又能減少單一用藥劑量較大時可能發生的不良反應。

此外，應用 AAD 治療房顫時，還要注意聯用的其他藥物的安全性。例如胺碘酮與華法林合用時，可抑制華法林的代謝，因此兩者同服時，應根據 INR 的測定結果，適當減少華法林劑量。同理，地高辛與胺碘酮錯誤九：缺乏整體觀，忽略原發病

房顫是一種心律失常，而非一種獨立的疾病。不同的病人可能有不同的病因，並且合併的疾病種類、心功能狀況及年齡差異也很大。因此，要綜合評估患者的病情，對不同的病人，治療目的和方法也不同。任何疾病的治療，都要注意對因和對症的兼治，才能取得更好的臨床療效，房顫的治療也不例外。

治療房顫時不僅應當針對房顫給予治療，同時對引發房顫的可能病因也要兼治。臨床醫生治療房顫時應注意對這些病因的兼治。臨床常見的房顫合併感染、離子紊亂、心衰等，不糾正這些因素，房顫很難有效控制，單純加大 AAD 用量，副作用反而增大。錯誤十：上遊基質治療未把握

對於冠心病合併房顫，應使用他汀類藥物；合併有高血壓、心力衰竭房顫應使用 ACEI 或 ARB。但若無心血管病本身的適應證，為無器質性心臟病的特發性房顫，而單為預防房顫而應用上述藥物，則起不到應有的治療作用（Ⅲ c）。在房顫的二級預防中，臨床試驗也並未證實上述藥物並能預防房顫發作，且也不必增加無謂的經濟負擔。總之，房顫的治療要與時俱進，在緊跟指南、理解指南基礎上採取個體化治療。