改善心血管疾病/爭議再起，心血管疾病一級預防，低危患者該不該用他汀？

最近，BMJ在線發表的最新分析表明，在低風險患者中應用他汀類藥物的成本效益或較低，獲益較小且存在潛在的不良反應。

研究者認為，在某種情況下，這可能是對醫療資源的浪費。

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　　由愛爾蘭國立大學高威分校的Paula Byrne教授主管的研究人員指出，在一級預防中，目前尚不確定他汀的獲益是否大於其潛在危害，且不確定是否能從社會角度證明廣泛使用他汀類藥物的合理性。

　　然而，隨著時間的推移，臨床指南擴大了他汀在一級預防中的適應證。在許多國家，大部分他汀服用者也致力於一級預防。因此，Byrne教授等想了解哪些人正在服用他汀類藥物，他們為什麼服用他汀類藥物，以及服用他汀類藥物後的獲益如何，尤其是對於哪些尚未發生心血管疾病的人群（在這一人群中，他汀應用尚存爭議）。

　　為了得到答案，Byrne等利用愛爾蘭全國老年人隊列的數據，分析了1987-2016年歐洲心血管疾病預防指南變化對他汀類藥物使用的影響。

　　Byrne表示，在該數據庫50歲以上的人群中，有30%使用他汀類藥物，其中2/3用於初級預防。在服用他汀的女性人群中，3/4進行一級預防；而在男性患者中則僅為一半以上。由於進行他汀一級預防的患者較多，因此需要明確他汀在這類患者中的獲益。

　　研究人員將既往30年中不同時期的指南建議應用於愛爾蘭隊列研究後，發現根據1987年指南僅8%的受試者符合他汀類藥物的使用標準；根據2016年指南則61%的受試者可進行他汀類藥物治療。Byrne認為這是一個巨大的增長。

　　之後，研究人員開始尋找支持在一級預防中使用他汀類藥物的證據。盡管發現了很多與他汀相關的研究和薈萃分析，但在較少研究中區分了一級預防和二級預防。經過篩查，僅三篇系統性綜述回顧了他汀一級預防。其中，來自膽固醇治療試驗協作組（CCT）的兩篇綜述分析了相同的數據，被認為是一個數據集；另兩篇綜述的作者則分別為Mora等和Ray等。

　　根據1994年指南，在一級預防中他汀預防一次心血管事件所需治療的人數（NNT）為40。Byrne認為這是一個相當合理的數字。但根據2016年指南時，NNT為400。對此，Byrne表示，根據2016年指南時他汀治療的獲益大大減少。

　　低獲益效益的選擇

　　舉兩個在一級預防中的例子，患者的風險不同，服用他汀的絕對獲益截然不同。

　　第一個案例：60歲，男性，吸煙，無心臟病，總膽固醇水平升高，血壓升高，預測其10年內發生冠脈事件的絕對風險為38%。進行他汀治療後，其絕對風險可降低約9%（NNT=11）。

　　第二個案例：45歲，女性，不吸煙，總膽固醇水平升高，血壓略升高，預期其10年風險為1.4%。然而，服用他汀類藥物進行治療後，其絕對風險僅降低約0.6%（NNT=166）。

　　研究人員表示，事實上，他們的分析表明在進行一級預防的低-中風險人群中，沒有一例患者達到了降低風險的水平，以證明每天服用他汀進行預防是合理的。對此，Byrne表示，當獲益如此小時，是否服藥可能取決於藥物導致的潛在危害。

　　作者認為，盡管獲益很小，但一些臨床醫生和患者可能仍希望通過他汀來降低心血管疾病風險。但對於其他人而言，潛在的不良反應或可嚴重影響其決策。然而，一些相關研究中並未對不良反應的數據進行獨立的分析，且具體危害如何尚無法確定。

　　Byrne教授指出，據CCT可能，每10000例患者接受他汀治療5年，可發生5例肌病、50-100例 新髮糖尿病和5-10例出血性卒中。其他數據顯示的肌病發生率更高：每10000例患者接受他汀治療5年可發生530例肌病。我們應該獲得研究的數據，對其進行獨立的分析，以進行更準確地評估。

　　Byrne教授認為，患者應該根據獲益和風險，來自己確定是否服用他汀類藥物。然而，要做到這一點就必須在一級預防人群中獲得更好的獲益和風險的證據。我們需要在低風險人群中進行更多的試驗，並且在這一人群中應該有足夠的效力來評估女性和老年等不確定群體。

　　更好地了解這些不確定性，將有助於減輕全科醫生在處方藥物時的壓力。將不確定性更加透明化，也將有利於醫生和患者做出更好的決定。

　　專家評論：結論「意料之中」

　　來自英國心臟基金會（BHF）的Metin Avkiran教授在評論時指出，分析基於大量獨立的研究證據，結論與我預期的相似。

　　20多年前，臨床試驗已證明他汀類藥物可有效降低心血管疾病的發病風險，且在既往有心臟病和卒中史的患者中，同樣有較大的獲益。目前的爭論在於他汀治療在低風險患者中的獲益大小，以及獲益是否超過其副作用。其認為，低風險人群是否應該服用他汀進行治療，應基於他們與全科醫生的討論。

　　Avkiran教授表示，其了解患者因他汀的副作用而擔憂，同時希望患者和醫生能基於循證證據，就服用/處方他汀類藥物做出明智的決定。

　　BHF正在盡其所能資助研究人員收集和分析他汀大型臨床試驗中的受試者數據。結束這場辯論將有助於制止相互矛盾的報導，以防這些報導使人們停止服用可挽救患者生命的藥物。

　　醫脈通編譯自：'Low Value' Care? More Controversy for Statins in Primary Prevention. Medscape. October 30, 2019.