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55歲的老魯患尿毒症病史7年，長期血液透析維持至今。

近3年來，開始出現全身多處骨痛，並日漸加重，甲狀旁腺激素（PTH）從最初的200pg/mL上升至1500pg/mL左右，高出正常上限值（12-65pg/mL）20餘倍。

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經受長期骨痛折磨的老魯希望通過手術解除他的病痛，來到益陽市中心醫院就診。

以陳周主任醫師為主的乳腺甲狀腺團隊，制定了詳細的診療計劃，通過多學科協作，術前彩超，甲狀旁腺ECT精準定位甲狀旁腺位置，術前聯合血透室術前進行血液透析，麻醉科評估麻醉風險並制定最安全的麻醉方式。

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由陳周主任醫師及周傑主治醫師組成的手術團隊，歷時約1小時的時間完整切除四顆增生的甲狀旁腺，並取其中一顆甲狀旁腺的一部分注射種植於患者左側前臂中。

術中監測IPHT下降至200pg/mL，患者術後恢復良好，術後第2日進行無肝素化血透，術後第2、3日檢測甲狀旁腺激素下降至15-20pg/mL左右，血鈣、血磷值也基本維持在正常範圍。

什麼是繼發性甲狀旁腺功能亢進症？

繼發性甲狀旁腺功能亢進症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）通常繼發於長期慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、腎小管酸中毒和范可尼綜合征、維生素D缺乏或抵抗以及懷孕、哺乳等情況。

長時間的刺激產生和分泌甲狀旁腺素可能導致甲狀旁腺增生或形成腫瘤，其中，以慢性腎功能不全或衰竭引起的SHPT最為常見。

常可引起骨痛、骨骼畸形、皮膚瘙癢，甚至導致患者死亡，大多數症狀較輕的患者通過嚴格限制飲食、加強透析、口服維生素D、鈣制劑及磷結合劑等藥物治療或腎移植後能夠控制症狀。

但是隨著患者年齡增長及鈣磷代謝雜亂嚴重，藥物及一般治療效果不佳的患者進展成為難治性SHPT。

嚴重的骨痛、骨骼畸形極大地降低了患者的生存質量，對經內科治療無效或者效果較差的患者，手術治療是治療SHPT的最後也是有效的手段。

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甲狀旁腺手術切除指征

甲狀旁腺切除術可以迅速降低機體甲狀旁腺激素（iPTH） 水平、迅速緩解骨痛、皮膚瘙癢等症狀。

中華醫學會腎臟病學分會發布的《慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導》中建議，甲狀旁腺手術切除指征為：慢性腎功能不全3-5D期合併藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進患者。

當出現下列情況，建議擇期行甲狀旁腺切除術：

1. iPTH 持續大於800pg/mL（正常值16~62pg/mL）；
2. 藥物治療無效的持續性高鈣和/或高磷血症；
3. 具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據，如彩超顯示甲狀旁腺增大，直徑大於1cm且有豐富的血流；
4. 以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。

同時，SHPT合併嚴重的臨床症狀，如肌無力、骨關節痛、骨骼畸形甚至骨折、皮膚瘙癢及尿毒症小動脈病等嚴重症狀且肝功能及凝血正常的患者也應盡快手術以解決患者痛苦。

各科室多學科協作（MDT）是手術治療成功的關鍵

繼發性甲狀旁腺功能亢進的患者一般為長期透析的尿毒症患者，常伴心肺功能不全，手術風險極大，但手術治療是治療SHPT的最後也是有效的手段， 各科室多學科協作是手術治療成功的關鍵。

包括腎內科、血透室，甲狀腺外科、超聲影像科、核醫學科、病理科、查驗科、ICU 和手術室等，在嚴格掌握繼發性甲狀旁腺功能亢進手術指征的同時，術前彩色超聲多普勒、99Tcm-MIBI雙時相顯像（甲狀腺旁腺顯像）聯合應用，可精確進行術前及術中甲狀旁腺定位，術中iPTH監測可即時對手術效果進行評估。

強調生存質量的改善，精準手術操作，加強圍手術期管理，強調多學科協作。

通過外科手術治療，大部分患者均可達到改善生活質量，延長存活時間的目的。

（編輯Anne。部分圖片來源網路，侵刪）

湖南醫聊特約作者：益陽市中心醫院 周傑

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