痛風與高尿酸:臨床診療 9 問答

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痛風與高尿酸:臨床診療 9 問答 健康 第1張

高尿酸血症是一種嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病,是導致痛風發病的最重要基礎和直接病因。隨著生活方式以及飲食結構的改變,高尿酸血症與痛風的患病率持續升高,嚴重危害患者身體健康,臨床常見問題有哪些?

1. 什麼是高尿酸血症?

高尿酸血症是指正常嘌呤飲食狀況下,非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420μmol/L,女性>360μmol/L。

尿酸是嘌呤代謝的終產物,人體內約 80% 尿酸為內源性嘌呤代謝,約 20% 來源於富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有:

(1)尿酸生成過多,如高嘌呤飲食、飲酒等。

(2)尿酸排出減少,如慢性腎臟病、代謝綜合征等, 其中排泄障礙為主。

(3)混合型,尿酸生成過多合併排出減少。

2. 高尿酸血症一定會發展為痛風嗎?

痛風是由於長期嘌呤代謝障礙,血尿酸增高導致尿酸鹽結晶沉積於關節組織,從而引起炎症反應。

血尿酸水平升高不一定會得痛風,但高尿酸血症是痛風最重要的生化基礎,尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血症的結果。痛風發病有明顯的異質性,除高尿酸血症外可表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、關節畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石。

3. 什麼情況需要降尿酸治療?

無心血管危險因素,血尿酸>540μmol/L 時,一般應在改善生活方式的基礎上開始降尿酸治療;

有痛風、糖尿病等心血管危險因素,男性>420μmol/L,女性>360μmol/L,一般應在改善生活方式的基礎上開始降尿酸治療。

4. 影響尿酸水平藥物有哪些?

促尿酸升高:NSAIDs、氫氯噻嗪、胰島素、環孢素、巰嘌呤、青黴素、莫西沙星、維生素 C、維生素 B1、環磷酰胺、奧沙利鉑等。

促尿酸排泄:氯沙坦、非諾貝特、降鈣素、利血平、雌激素、糖皮質激素等。

5. 如何通過生活方式干預?

(1)保持健康生活方式,避免攝入高嘌呤食物(如動物內臟、海鮮、肉湯、幹豌豆等);

(2)每日飲水 2000~3000 mL,戒煙限酒(啤酒、白酒);加強運動,合理休息,控制體重;增加鹼性食物如香蕉、南瓜、蘋果、蘿蔔等的攝入。

6. 何時開始藥物治療?

無痛風患者非藥物治療 3 個月後血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛風者血尿酸 ≥ 360(嚴重者≥ 300)μmol/L,應給予將尿酸藥物治療。

7. 常用治療藥物有哪些?

降尿酸治療前先明確尿酸升高的類型(尿酸生成過多型、尿酸排出減少、混合型),根據 24 小時尿尿酸、血尿酸水平判斷選擇藥物。

(1)痛風急性期治療

秋水仙鹼:阻止中性粒細胞的活化、脫粒、遷移,常見腹瀉、骨髓抑制、肝細胞損害、過敏等不良反應,用藥期間定期監測血常規及肝、腎功能。

非甾體抗炎藥:抑制環氧化酶活性,阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉化,常見胃腸道不適,可首選選擇性 COX2 抑制劑減少不良反應的發生。

糖皮質激素:減輕和防止炎症的反應,常見胃腸道不適、體重增加、白細胞增多、過敏反應等不良反應。

痛風急性發作期,應及早、足量使用非甾體類抗炎藥、秋水仙鹼、糖皮質激素。糖皮質激素主要通常用於不能耐受秋水仙鹼、非甾體抗炎藥以及腎功能不全的人群。一般急性症狀緩解 2 周後開始降尿酸治療,也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療,維持血尿酸在目標範圍內。為避免血尿酸波動,已服用降尿酸藥物者急性發作時不需停用。

(2)抑制尿酸生成

別嘌醇:通過抑制黃嘌呤氧化酶,減少尿酸生成。

  • 該藥成人使用片劑的初始劑量一般一次 50 mg,一日 1~2 次,一周可遞增 50~100 mg,至一日 200~300 mg,分 2~3 次服。最大日劑量為 600 mg。緩釋片或緩釋膠囊一次 250 mg,一日 1 次,應根據病情和生化檢查結果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情調整劑量。

  • 兒童酌情調整,國內資料指出妊娠期婦女禁用本藥,FDA 分級 C 級。哺乳期婦女禁用。

  • 常見胃腸道不適、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等不良反應,嚴重不良反應與所用劑量相關,一般從小劑量起始。

非布司他:通過抑制黃嘌呤氧化酶,降低血清尿酸水平。

  • 成人初始劑量一般為一次 40 mg,一日 1 次。

  • 18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確,FDA 分級 C 級。

  • 常見皮疹、關節疼痛、頭痛、腹瀉、肝功能異常等不良反應,ALT 超過正常值上限 3 倍,應暫停用藥;不推薦用於無症狀性高尿酸血症的治療。

(3)促進尿酸排泄

苯溴馬隆:通過抑制腎小管對尿酸的重吸收,降低血中尿酸濃度,為首選藥物。

  • 成人一般一次 50 mg,一日 1 次,早餐後服用,1 周後檢查血尿酸濃度;亦可於治療初期一日 100 mg,早餐後服用,待血尿酸降至正常範圍內改為一日 50 mg。

  • 18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確。妊娠哺乳期婦女禁用。

  • 該藥可見胃腸道不適、皮疹、肝功能損害等不良反應;腎小球濾過率<20 ml/(min·1.732)、嚴重腎結石禁用。

丙磺舒:通過抑制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收,增加尿酸鹽的排泄。

  • 成人一般一次 0.25 g,一日 2 次,1 周後可增至一次 0.5 g,一日 2 次。兒童根據體重調整用藥。本藥可透過胎盤,國內資料指出妊娠期婦女禁用。哺乳期婦女禁用。

  • 該藥可見腹瀉、皮疹、過敏、溶血性貧血等不良反應;用藥時需大量飲水,並鹼化尿液,防止尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿結石。

(4)輔助藥物

氯沙坦:輔助降低尿酸水平,可見血鉀升高、低血壓,主要用於高血壓患者伴血尿酸增高者。

非諾貝特:輔助降低尿酸水平,可見胃腸不適、轉氨酶升高、皮疹等,主要用於高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。

碳酸氫鈉:用於鹼化尿液,使尿 pH 值維持在 6.2~6.9,利於尿酸排泄。

8. 血尿酸控制目標是多少?

一般患者血尿酸<420μmol/L;合併痛風的慢性腎臟病者血尿酸<360μmol/L,有痛風史者血尿酸<300μmol/L。

9. 治療療程如何確定?

開始降尿酸或調整用藥期間,一般每 2~5 周測定一次血尿酸,血尿酸達標後至少每 6 個月測定一次。

尿酸長期控制在目標值,降尿酸藥物使用劑量已很小,且血壓、血糖、血脂和體重指數等指標都達標,可考慮停藥。

參考文

[1] 高尿酸血症相關疾病診療多學科共識專家組. 中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識 [J], 2017.

[2] 中華醫學會風濕病學分會.2016 中國痛風診療指南 [J],2016.

[3] 中國醫師協會腎臟內科醫師分會. 中國腎臟疾病高尿酸血症診治的實踐指南 [J], 2017.

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