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高尿酸血症是一種嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，是導致痛風發病的最重要基礎和直接病因。隨著生活方式以及飲食結構的改變，高尿酸血症與痛風的患病率持續升高，嚴重危害患者身體健康，臨床常見問題有哪些？
1. 什麼是高尿酸血症？
高尿酸血症是指正常嘌呤飲食狀況下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。
尿酸是嘌呤代謝的終產物，人體內約 80% 尿酸為內源性嘌呤代謝，約 20% 來源於富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有：
（1）尿酸生成過多，如高嘌呤飲食、飲酒等。
（2）尿酸排出減少，如慢性腎臟病、代謝綜合征等， 其中排泄障礙為主。
（3）混合型，尿酸生成過多合併排出減少。
2. 高尿酸血症一定會發展為痛風嗎？
痛風是由於長期嘌呤代謝障礙，血尿酸增高導致尿酸鹽結晶沉積於關節組織，從而引起炎症反應。
血尿酸水平升高不一定會得痛風，但高尿酸血症是痛風最重要的生化基礎，尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血症的結果。痛風發病有明顯的異質性，除高尿酸血症外可表現為急性關節炎、痛風石、慢性關節炎、關節畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石。
3. 什麼情況需要降尿酸治療？
無心血管危險因素，血尿酸>540μmol/L 時，一般應在改善生活方式的基礎上開始降尿酸治療；
有痛風、糖尿病等心血管危險因素，男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，一般應在改善生活方式的基礎上開始降尿酸治療。
4. 影響尿酸水平藥物有哪些？
促尿酸升高：NSAIDs、氫氯噻嗪、胰島素、環孢素、巰嘌呤、青黴素、莫西沙星、維生素 C、維生素 B1、環磷酰胺、奧沙利鉑等。
促尿酸排泄：氯沙坦、非諾貝特、降鈣素、利血平、雌激素、糖皮質激素等。
5. 如何通過生活方式干預？
（2）每日飲水 2000~3000 mL，戒煙限酒（啤酒、白酒）；加強運動，合理休息，控制體重；增加鹼性食物如香蕉、南瓜、蘋果、蘿蔔等的攝入。
6. 何時開始藥物治療？
無痛風患者非藥物治療 3 個月後血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛風者血尿酸 ≥ 360（嚴重者≥ 300）μmol/L，應給予將尿酸藥物治療。
7. 常用治療藥物有哪些？
降尿酸治療前先明確尿酸升高的類型（尿酸生成過多型、尿酸排出減少、混合型），根據 24 小時尿尿酸、血尿酸水平判斷選擇藥物。
（1）痛風急性期治療
秋水仙鹼：阻止中性粒細胞的活化、脫粒、遷移，常見腹瀉、骨髓抑制、肝細胞損害、過敏等不良反應，用藥期間定期監測血常規及肝、腎功能。
非甾體抗炎藥：抑制環氧化酶活性，阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉化，常見胃腸道不適，可首選選擇性 COX2 抑制劑減少不良反應的發生。
糖皮質激素：減輕和防止炎症的反應，常見胃腸道不適、體重增加、白細胞增多、過敏反應等不良反應。
痛風急性發作期，應及早、足量使用非甾體類抗炎藥、秋水仙鹼、糖皮質激素。糖皮質激素主要通常用於不能耐受秋水仙鹼、非甾體抗炎藥以及腎功能不全的人群。一般急性症狀緩解 2 周後開始降尿酸治療，也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，維持血尿酸在目標範圍內。為避免血尿酸波動，已服用降尿酸藥物者急性發作時不需停用。
（2）抑制尿酸生成
別嘌醇：通過抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成。
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該藥成人使用片劑的初始劑量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可遞增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日劑量為 600 mg。緩釋片或緩釋膠囊一次 250 mg，一日 1 次，應根據病情和生化檢查結果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情調整劑量。
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兒童酌情調整，國內資料指出妊娠期婦女禁用本藥，FDA 分級 C 級。哺乳期婦女禁用。
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常見胃腸道不適、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等不良反應，嚴重不良反應與所用劑量相關，一般從小劑量起始。
非布司他：通過抑制黃嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。
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成人初始劑量一般為一次 40 mg，一日 1 次。
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18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確，FDA 分級 C 級。
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常見皮疹、關節疼痛、頭痛、腹瀉、肝功能異常等不良反應，ALT 超過正常值上限 3 倍，應暫停用藥；不推薦用於無症狀性高尿酸血症的治療。
（3）促進尿酸排泄
苯溴馬隆：通過抑制腎小管對尿酸的重吸收，降低血中尿酸濃度，為首選藥物。
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成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐後服用，1 周後檢查血尿酸濃度；亦可於治療初期一日 100 mg，早餐後服用，待血尿酸降至正常範圍內改為一日 50 mg。
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18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確。妊娠哺乳期婦女禁用。
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該藥可見胃腸道不適、皮疹、肝功能損害等不良反應；腎小球濾過率＜20 ml/(min·1.732)、嚴重腎結石禁用。
丙磺舒：通過抑制尿酸鹽在腎小管的主動重吸收，增加尿酸鹽的排泄。
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成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周後可增至一次 0.5 g，一日 2 次。兒童根據體重調整用藥。本藥可透過胎盤，國內資料指出妊娠期婦女禁用。哺乳期婦女禁用。
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該藥可見腹瀉、皮疹、過敏、溶血性貧血等不良反應；用藥時需大量飲水，並鹼化尿液，防止尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿結石。
（4）輔助藥物
氯沙坦：輔助降低尿酸水平，可見血鉀升高、低血壓，主要用於高血壓患者伴血尿酸增高者。
非諾貝特：輔助降低尿酸水平，可見胃腸不適、轉氨酶升高、皮疹等，主要用於高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。
碳酸氫鈉：用於鹼化尿液，使尿 pH 值維持在 6.2~6.9，利於尿酸排泄。
8. 血尿酸控制目標是多少？
一般患者血尿酸<420μmol/L；合併痛風的慢性腎臟病者血尿酸<360μmol/L，有痛風史者血尿酸<300μmol/L。
9. 治療療程如何確定？
開始降尿酸或調整用藥期間，一般每 2～5 周測定一次血尿酸，血尿酸達標後至少每 6 個月測定一次。
尿酸長期控制在目標值，降尿酸藥物使用劑量已很小，且血壓、血糖、血脂和體重指數等指標都達標，可考慮停藥。
參考文獻
[1] 高尿酸血症相關疾病診療多學科共識專家組. 中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識 [J], 2017.
[2] 中華醫學會風濕病學分會.2016 中國痛風診療指南 [J],2016.
[3] 中國醫師協會腎臟內科醫師分會. 中國腎臟疾病高尿酸血症診治的實踐指南 [J], 2017.
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