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大陸房顫患者射頻消融術後的抗凝治療現狀並不理想，而導管消融術後患者卒中風險仍然很高，如何預防房顫相關卒中是心血管內科及神經內科醫師共同關注的問題。在2019年2月18日舉辦的上海心神交流會上，來自上海市胸科醫院的江立生教授詳細闡述了左心耳封堵預防房顫相關卒中的證據和價值。
房顫射頻消融術後是否需要抗凝？
2016年ESC指南提出，所有導管消融圍手術期患者應抗凝治療。2016年ESC房顫管理指南指出，所有患者應在導管消融或外科消融後接受口服抗凝治療至少8周（Ⅱa）；導管或外科消融術後確認成功復律的患者，如有卒中高風險，應繼續抗凝治療（Ⅱa）。所以導管消融術後如果患者卒中風險仍較高，CHA2DS2-VASc評分大於2分，仍然需要抗凝治療，消融並不代表可以預防卒中的發生。房顫消融術即使成功，由於患者的高卒中風險以及房顫消融術後較高的復發率，8周的抗凝治療或許並不足夠。
大陸房顫患者抗凝治療仍面臨很多問題：抗凝治療率低，房顫患者抗凝藥服用比例僅為11.2%；並且患者依從性差、停藥率高，經過3月有22.1%的患者停用抗凝藥，而到一年有44.4%的患者停用，隨訪至兩年有接近60%的患者停用抗凝藥；部分患者拒絕抗凝治療；許多患者存在高出血風險、抗凝禁忌，並且華法林治療窗窄，長期服用對腎功能有影響。相關臨床研究結果也顯示，華法林與新型口服抗凝藥在使用過程中的大出血事件發生率約在2%-3%左右，中斷治療的比例在20%左右。有研究顯示，大於75歲的患者，使用達比加群與利伐沙班出血風險顯著升高。
房顫患者行左心耳封堵預防腦卒中的證據
房顫患者血流動力學異常，並且左心耳容量和表面積增大，梳狀肌絕對和相對量減少，左心耳收縮和舒張功能（E/e’比值）受損，排空速度顯著降低，左房增大，左室射血分數降低，血小板激活和凝血亢進，內皮破壞等原因都將導致血栓的形成。相關研究結果顯示，15%的房顫患者左心耳存在血栓；90%非瓣膜性房顫的血栓位於左心耳。匯總9項關於非風濕性瓣膜病1,288名房顫患者血栓起源研究顯示，左心耳血栓占90.5%；匯總14項風濕性瓣膜病3,504名房顫患者的血栓起源研究顯示，左心耳血栓占57%。
左心耳封堵術從2002年應用於臨床以來，經過兩個大規模的RCT研究與眾多註冊研究，在安全性及有效性方面累積了許多證據。在安全性方面，左心耳封堵術剛進入臨床時並發症發生率較高，但隨著手術標準規範化、手術流程及器械的改進、PASS原則的嚴格執行，左心耳封堵術後七天器械及手術相關不良事件發生率逐漸降低，目前與普通冠脈介入的並發症發生率相當。
在獲益方面，PROTECT AF研究四年隨訪結果顯示，與華法林相比，WATCHMAN左心耳封堵器在主要有效性終點、心血管死亡、全因死亡等方面達到了優效性結果；在所有腦卒中方面達到了非劣效性標準。（Figure 1）
Figure 1
PROTECT AF4年隨訪結果證明WATCHEMAN的長期有效性
2017年，PROTECT AF研究與PREVAIL研究五年隨訪結果的薈萃分析顯示，左心耳封堵術在出血性卒中、致殘性卒中、心血管死亡/不明原因死亡、全因死亡、非程序性相關大出血事件等方面顯著低於華法林治療組。
在缺血事件方面，WATCHMAN真實世界的臨床註冊研究，EWOLUTION研究兩年隨訪結果顯示，與使用阿司匹林進行治療相比，使用WATCHMAN行左心耳封堵術可顯著降低缺血性卒中、TIA、血栓事件的發生率。（Figure 2）
Figure 2
EWOLUTION兩年隨訪結果
出血事件方面，EWOLUTION研究中，根據HAS-BLED評分預估主要大出血事件發生率為5%，但使用WATCHMAN行左心耳封堵術後發生大出血事件發生率為2.7%，大出血事件發生率顯著下降。
PROTECT AF研究、CAP研究、PREVAIL研究、CAP2研究、EWOLUTION研究等眾多左心耳封堵術方面的臨床研究結果均顯示，左心耳封堵術預防腦卒中與抗凝藥相當並可顯著減少出血事件的發生。在費用方面，抗凝藥的費用沒有明顯區別，但左心耳封堵術在六個月後的費用逐漸低於使用抗凝藥治療。
左心耳封堵術適應證
2016 ESC指南給予左心耳封堵術Ⅱb類推薦，並且將左心耳封堵術與口服抗凝藥放在並列位置，作為預防腦卒中發生的一種手段。關於左心耳封堵預防腦卒中方面，2015中國房顫指南提出，對於CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜性房顫患者，如具下列情況之一可行左心耳封堵術：1. 不適合長期規範抗凝治療；2. 長期規範抗凝治療的基礎上仍發生腦卒中或栓塞事件；3. HAS-BLED評分≥3的患者，並將左心耳封堵術作為Ⅱa類推薦。
2016年2月起，美國醫保確認，符合如下條件的左心耳封堵裝置植入屬於醫保支付範圍：1. 患者出現腦卒中風險高，CHA2DS2-VASc評分≥3；2. 患者應能接受短期華法林治療，不能接受長期抗凝治療；3. 患者與介入醫師充分討論治療方案選擇。
臨床中對於左心耳封堵術的適應證也有「步步高」的總結，非瓣膜性房顫合併高卒中風險（CHA2DS2-VASc評分≥2）的患者具有以下任意一個描述都可行左心耳封堵術：1. 不能服用抗凝藥，有華法林應用禁忌證或無法長期服用華法林，患者有中度腎功能不全；2. 不願服用抗凝藥，患者經常旅行或運動，患者認知能力差；3. 高出血風險，HAS-BLED評分≥3，有出血傾向和有出血史的患者，有PCI史需要抗凝聯合抗血小板的患者。
左心耳封堵術對房顫腦卒中一級和二級預防的價值
在房顫腦卒中的一級預防與二級預防方面，PROTECT AF研究納入的患者中有20.1%的患者有腦卒中史或TIA。ASAP研究納入的患者中有40.7%的患者有腦卒中史或TIA；PREVAILⅠ研究納入的患者中有27.5%的患者既往有缺血性腦卒中/TIA。有腦卒中史的患者為二級預防，無腦卒中史的患者為一級預防；對相關研究進行統計分析，結果顯示，有腦卒中史的患者行左心耳封堵術的獲益更大（Figure 3）。但目前相關研究較少，仍需更多大規模臨床研究進行驗證。
Figure 3
左心耳封堵術對房顫腦卒中一級和二級預防的價值
總 結
高卒中風險房顫患者消融術後應持續抗凝或左心耳封堵（不適合長期抗凝患者）。眾多臨床研究結果顯示，左心耳封堵預防房顫腦卒中有理有據。左心耳封堵術對房顫腦卒中一、二級預防均有效，二級預防效果可能更好。
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