單純導管溶栓與吸栓聯合導管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效對比

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）是血管外科的常見病和多發病，如未經正規治療約有21% ～ 50%的患者會發展為血栓後綜合征，嚴重影響患者生活質量。為評價導管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）與吸栓聯合CDT 在治療下肢急性DVT 的療效。回顧性分析2015 年1 月至2017 年9 月183 例下肢DVT 患者的臨床資料並進行對照研究，其中CDT 治療為A 組95 例；先吸栓再CDT 治療為B 組，共88 例。

所有患者均先行下腔靜脈濾器置入術。A 組：經小隱靜脈切開入路或經膕靜脈、大隱靜脈穿刺入路，深靜脈內置入5 F Unifuse 溶栓導管，導管頂端於血栓近段，持續勻速泵入尿激酶（80 萬U/d），溶栓後隔日造影復查並調整溶栓管的位置，如髂靜脈遠端血栓已大部或完全溶解並造影證實存在髂靜脈狹窄，程度＞ 50%，則行球囊擴張內置支架術，支架直徑12 ～ 16 mm，長度6 ～ 12 cm。術後予低分子肝素和華法林橋接抗凝，療程至少6 個月。對於術後血栓完全溶解的患者行濾器取出術。B 組均在B 超定位下穿刺膕靜脈，置入8 F 鞘，導管結合導絲到達髂靜脈後，先用8 ～ 10 mm 球囊擴張髂靜脈及股靜脈，再沿導絲同軸技術通過8 F 指引導管和5 F 單彎管到達髂靜脈後，撤出單彎管及導絲，回撤指引導管的過程中將連接50 ml 注射器始終保持負壓，吸出部分血栓，再次通過導管導絲重復上述步驟，盡量吸出較多血栓，對於部分殘留的血栓，置入5 FUnifuse 溶栓導管，持續勻速泵入尿激酶（80 萬U/d），溶栓後隔日造影復查並調整溶栓管的位置。如造影證實存在髂靜脈狹窄＞ 50% 行球擴支架置入術，術後治療同A 組。

肢體消腫率＝（治療前健患側下肢周徑差- 治療後周徑差）/ 治療前周徑差×100%（均取髕骨上緣上15 cm處測量）；靜脈通暢評分：按照Porter 標準（完全通暢0 分，部分通暢1 分，不通暢2 分）；手術時間：局麻開始至溶栓管置入完成的時間。尿激酶使用時間及尿激酶用量；相關並發症：切口感染、淋巴漏及切口出血及血腫等情況；住院期間手術花費。

結果發現，無死亡及肺動脈栓塞發生，A 組患者經小隱靜脈置溶栓導管42 例，經膕靜脈置管39 例，經大隱靜脈14 例，共置入支架41 枚。B 組共置入支架34 枚。2 組近期療效比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。A 組與B 組相比，平均手術時間短、手術費用低、尿激酶用量少，比較差異均有統計學意義（P 均＜ 0.01）。A 組相較於B 組術後血紅蛋白下降較少，2 組比較差異有統計學意義，說明A 組術中出血量少。尿激酶溶栓時間：A 組為3 ～ 7 d，平均（4.1±1.1）d；B 組1 ～ 3 d，平均（1.2±0.6）d。並發症：A 組腦出血2 例，腹膜後血腫3 例，穿刺部位血腫4 例，血尿3 例；B 組穿刺部位血腫3 例，血尿1 例，貧血2 例。A 組並發症發生率高於B 組，但比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。A 組共取出濾器89 例，B 組共取出濾器80 例。B 組88 例患者術後監測血紅蛋白較術前下降0.2 ～ 2.9 g/dL，平均（1.48±0.06）g/dL。

本組183 例， 隨訪133 例， 隨訪率72.7%，A 組71 例，B 組62 例。隨訪時間6 ～ 48 個月，A 組平均（16±6.7） 個月，B 組平均（17.8±9.5） 個月。2 組隨訪患者入組年齡、男女比例、病變類型、雙下肢周徑差及隨訪時間等比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）。復診時採用B 超或靜脈造影檢查。A 組支架內阻塞2 例，4 例經腔內治療後血流恢復通暢。B 組支架阻塞3 例，2 例經腔內治療後血流恢復通暢。2 組在肢體腫脹程度、靜脈通暢評分及PTS 發生率方面無統計學差異（P ＞0.05）。

急性DVT 的基礎治療是抗凝，但抗凝治療只能防止血栓蔓延，不能消除已存在的血栓。急性DVT 的治療目標包括阻止血栓的進展、防止血栓脫落致肺栓塞的發生、減少DVT 的復發、防止下肢血栓後綜合征的發生。近年來導管溶栓治療DVT 取得了較好的療效，能夠清除血栓，保護靜脈瓣膜功能，進而防止血栓後綜合征。CaVent實驗認為導管溶栓組6 個月隨訪中64% 患者髂股靜脈通暢，靜脈阻塞發生率20%，均優於單純抗凝治療；Egypt 實驗顯示經導管溶栓組6 個月後72% 患者髂股靜脈通暢，72% 靜脈瓣膜功能正常均於單純抗凝。但該技術仍有缺點，如溶栓時間長，延長了血栓與管壁間的炎症反應時間、溶栓藥物用量大、有一定的出血並發症如腦出血、膀胱出血等。

近年來有文獻報導將機械清除血栓與導管溶栓技術結合起來治療DVT，取得較好療效，其中吸栓術簡單、快捷、易學，價格低廉。可以快速的減少血栓體量，減少溶栓藥物用量和時間。本組結果顯示B 組患者溶栓時間、用量明顯低於A 組，差異有統計學意義，同時也減少溶栓管造影的次數和手術花費。對於血栓進展快或股青腫的患者、抗凝溶栓禁忌患者吸栓術可以作為一線治療。如今，新的血栓清除器械出現會給該疾病的治療帶來新的選擇，如Angiojet、Straub 等，但此類器械價格昂貴，操作過程相對複雜。簡單有效的經導管吸栓法仍是處理該疾病時可以選擇的方法之一，尤其在基層醫院可以得到推廣。在治療過程中對B 組患者採用球囊浸漬技術，即先予球囊在血栓內擴張，再抽吸血栓，可以松解血栓，使得血栓更容易被抽吸，也會增強其後的置管溶栓效果。

單純經導管吸栓治療急性DVT 也存在不足，首先不能完全清除血栓，有肺栓塞發生的風險，在吸栓的操作過程中會造成潛在的靜脈和瓣膜的損傷，本組患者中雖然沒有出現血管破裂的嚴重並發症，但不能排除損傷瓣膜的情況，在操作過程中在保持持續負壓後退指引導管，避免指引導管來回反復抽吸，減少損傷瓣膜的可能，目前對於相關的並發症缺乏前瞻性的研究。另外在吸栓的過程中會造成血液的流失，術後血紅蛋白的低下，有發生貧血的可能。術中應把握好手術操作時間，不必追求圖像的完美，吸栓的目的在於盡量減少血栓體量，而不是完全清除血栓。對於是否術前常規置入濾器，尚有爭議。ACCP 指南中提出下腔靜脈濾器可以預防和減少肺栓塞的發生，對於急性DVT 擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者可以考慮置入下腔靜脈濾器。本研究採用了在濾器保護下行導管溶栓和吸栓術，對於濾器的選擇，選用了可回收濾器，術後多數血栓清除乾淨的患者取出濾器，共取出濾器169 枚。盡可能避免濾器長期留置體內引起的相關並發症。

綜上，CDT 聯合吸栓治療DVT 是安全有效的治療方法，具有手術花費少，治療時間短，減少溶栓藥物用量等優點。本研究是回顧性研究，樣本量少，特別是對相關並發症的研究尚需病例資料的累積。

來源：李嘉宏，曾仲衍，黃敏捷，練玉傑. 單純導管溶栓與吸栓聯合導管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效對比[J].血管與腔內血管外科雜誌，2018，4（3）：201-205.

《血管與腔內血管外科雜誌》

2019.02.26

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