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——荊延存/文 夏邑縣人民醫院
既出乎意料又在情理之中
今天，周一上午，我來到省醫門診東區二樓44診室診室，來找我的恩師，消化內科梁寶松教授，想讓梁老師幫我的一位在遠在外地求學的老同學，詢問一下有關他疾病的診治問題。
上午的患者很多，梁老師忙個不停，進門後我沒敢打擾老師，耐心地站在旁邊一邊等候，一邊觀摩老師的看診。
到了中午快下班的時候，一位的56歲的女性患者坐在了梁老師的面前，梁老師開始詢問：「你是怎麼不舒服？」
患者自己指著劍突下的位置說：「最近這一段時間胃疼。」
…
後來老師又詢問了病人上腹部疼痛的性質，有無誘因，疼痛的性質，持續時間，加重和緩解因素及相幹伴隨症狀。
患者回答：「持續性上腹部隱痛，深呼吸時疼痛可以加重，有略微咳嗽也會疼痛，無惡心、嘔吐、燒心、噯氣、腹痛、腹瀉等伴隨症狀。」
老師接著進行了腹部的觸診，腹部沒有明顯的壓痛和反跳痛，當時我就想，難道這只是個普通的胃炎，再或者有咳嗽疼，深呼吸疼，會是肺和胸膜出了問題？
再一想，老師平常教導我們的腹痛看診有個「雙九思維」，九問就是問診九條：1.原因誘因；2.部位；3.性質；4.程度；5.發生時間；6.持續時間；7.放射；8.伴隨狀況和9.緩解方法。九思即邏輯思維的九條：1.局部臟器的疾病；2.臨近臟器的疾病；3.遠處臟器的放射痛；4.皮膚和全身病；5.主動脈夾層和少見病；6.伴發熱優先考慮外科病；7.急性發作優先考慮外科病；8.先考慮器質性疾病再考慮功能性疾病；9.先一元論再多元論。通過問診及詳細的體格檢查，再綜合老師的腹痛診斷思路，梁老師是否在考慮肺和胸膜疾病？就看見梁老師在電腦上敲下了肺部螺旋CT檢查的申請單。
…
可是，按照邏輯思維九條，還需要警惕有沒有皮膚問題。正在我思考的時候，梁老師重新拉開患者的衣服，因為患者胖，乳房下垂，似乎沒有什麼問題。不過，當梁老師讓患者托起乳房的時候，我和老師都看到了在左側下垂乳房遮蓋的地方，有一些不典型的紅色斑丘疹，且沒有越過胸骨中線。患者強調，那是貼止痛膏引起的。可是我們卻認為，那很可能是帶狀皰疹！
耐心地與患者溝通，讓患者先去皮膚科就診，若診斷為帶狀皰疹，遵醫囑治療就可以了，如果不是帶狀皰疹，下午再來找梁老師，老師會再給她繼續診治。
下午，我們查看電腦，經過我們醫院皮膚科知名的「90後」老專家朱缽教授看診，該患者診斷為帶狀皰疹，並且做了相幹的治療。
省醫的門診量真的很大，一上午老師在四個小時內一共看診了68個病人，這樣算來，老師平均到每個病人身上不足四分鐘，而這短短的四分鐘包括問診，查體，給患者及家屬解釋病情，交代注意事項，開檢查單，開藥。而且還要保證醫療質量。這次觀摩，讓我真正理解了套路看診的重要性！疾病的診斷和誤診有時候真的是醫生的一念之差！
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>既出乎意料又在情理之中：腹痛以為是消化科疾病，結果是皮膚病