肺栓塞的診斷和治療要點

3、急性高危肺栓塞的診斷：指出現血流動力學不穩定的急性肺栓塞，通常是大塊PE,栓塞2個肺葉或以上，可猝死,須及時搶救。

血流動力學不穩定的明確定義：1）心臟驟停：需要心肺復蘇；2）阻塞性休克：收縮壓<90mmHg或足夠的充盈狀態下仍需要血管收縮藥物幫助才能達到收縮壓≥90mmHg；末端器官低灌註（精神狀態改變、發冷、皮膚濕冷、少尿或無尿，血清乳酸增高）；3）持續性低血壓：沒有新發生的心律失常、低血容量或敗血症的情況下，收縮壓<90mmHg或下降≥40mmHg，持續超過15分鐘。

4、栓塞性肺A高壓的診斷

栓塞性肺A高壓既可有急性肺栓塞病史，也可無急性過程，臨床表現主要是勞力性呼吸困難，慢性幹咳，發作性暈厥、聲音嘶啞、反覆咳血等。物理檢查主要是肺A高壓和肺心病體征：P2↑，右心性S3、S4，三尖瓣和肺A瓣區Sm，30%可聞及肺血管雜音，心衰的體征有脈速、頸V充盈、博動、肝大、浮腫等。

5、原有心肺疾病合併肺栓塞的診斷

表現：基礎疾病加重，右心衰明顯，對洋地黃反應不好、咯主、呼吸困難加重、其程度與基礎心臟病不符。

三、辨別診斷

1、肺炎

2、胸膜炎、PE胸水多為血性、量少,吸收快（1—2周）。

3、冠狀A供血不足，PEⅡ、Ⅲ、AVF、V1—V4ST改變易和冠脈供血不足混淆，PE除上述改變外，電軸常右偏或SⅠQⅢTIII、肺型P 波，ECG在1-2周內好轉，核素掃描無心肌灌註缺損或「再灌註」。

4、急性心梗

5、主A夾層

四、急性肺栓塞危險分層[2]

因危險分層與患者的預後和治療方法的選擇關係密切，故一旦急性肺栓塞被診斷，即應進行危險分層。分層可從以下幾方面進行。

1、臨床評估

1）．格式塔（gestalt）方法：整體直觀評估。

2）．日內瓦預後評估指數：為8點（分）得分系統，有6個預後不良指標：癌瘤和低血壓各為2分；心力衰竭、既往有深靜脈血栓形成（DVT）、動脈低氧血症及血管多普勒檢查證實有DVT各為1分。積分越多預後越不好。

2、右心室功能不全的評估

1）．體征方面：頸靜脈充盈，三尖瓣反流性雜音及肺動脈瓣關閉音（P2）增強。

2）．心電圖：呈SⅠQⅢTⅢ型，新的右束支傳導阻滯，TV1-4倒置。以在意電圖改變多反映大塊肺栓塞引起的右心室擴張。

3）．胸部CT：肺動脈擴張，與左心室相比右心室增大。

4）．放射性核素肺灌註顯像：核素肺灌註缺損占全部肺段數的30%或以上者，預測右心室運動機能減弱的敏感性為92%，小於30%者多無右心室運動機能減弱[3]。

5）．超聲心動圖：是分層和右心室功能不全評價的最重要技術方法。可見右心室擴張，右心室/左心室舒張內經比率＞1，右心室舒張末徑＞30mm,右心室遊離壁（特別是中段）運動機能減弱，右心室功能下降伴右心室後負荷增加和右心室搏出功下降，多普勒估測肺動脈收縮壓升高(＞30mmHg)，三尖瓣返流速度＞2.8m/s，心室間隔左移，收縮期室間隔矛盾運動，左心室舒張充盈障礙（A/E比率＞1）等[4]。急性肺栓塞有以上一項（不包括左心室舒張充盈障礙）即可診斷急性右心室功能不全。

3、生物標記物：對並發休克的患者已無危險分層意義，而對無休克的患者肌鈣蛋白與前-B型利鈉肽和B型利鈉肽（BNP）有分層價值。肌鈣蛋白和B型利鈉肽正常者多無右心室功能不全，而升高者右心室功能可以正常，也可以不正常[5]。有人報導，BNP＞90pg/ml高度提示右心室功能不全。

4、解剖學：在CT掃描上呈「馬鞍狀」或近端大的肺栓塞。

五、急性肺栓塞的診療流程：

對於臨床高度懷疑肺栓塞，或基本可以肯定是急性肺栓塞的患者，首先要確認該患者的血流動力學是否穩定，然後根據血流動力學情況，分別採取不同的診斷和治療程序。

高危急性肺栓塞的病理機制核心是右室衰竭，右室功能下降使得左室前負荷下降，心臟排出量下降，出現血流動力學不穩的表現：持續性低血壓，繼之阻塞性休克，最終導致死亡。因此，診斷流程中，應突出對右室功能的評估。由於床旁心超的可行性強，因此對於高危患者的診斷，應優先考慮床旁經胸心超進行右室功能的判定，觀察該患者是否存在右心室負荷過重、右心室擴大或是肺動脈高壓之類的表現，一旦確認存在，那麼肺栓塞的診斷基本確立，肺栓塞治療就可以啟動了；如果患者不存在上述情況，那麼該患者基本上就可以排除肺栓塞，心超判定無右室功能不全的患者可以不進行CTPA，換言之，沒有右室功能不全卻出現血流動力學障礙的患者，肺栓塞引起的的可能性下降，應尋找其他導致血流動力學障礙的原因。

當確定了患者處於血液動力學不穩定的狀態時，我們首先要確認該患者是否有生命危險，是否需要採取急救措施穩定血液動力學，能否做肺動脈CT血管造影（CTPA）。對於血液動力學不穩定的患者，如果條件允許可以考慮做CTPA，如果條件不允許，我們就先穩定該類患者的血液動力學。

如果患者的血液動力學處於穩定狀態，就可以按照規定程序進行下一步的檢查，也就是評估該患者的臨床可能性有多大。如果患者是臨床高度可能，就不需要查D-二聚體，直接做CTPA就可以了；如果患者是低度或者中度臨床可能性，下一步就要先查D-二聚體，血漿D-二聚體為交聯纖維蛋白降解產物,急性PE或DVT時用定量ELISA法檢測,診斷的敏感性>99%。PE或DVT時,D二聚體多大於500μg/L,D二聚體<500μg/L可以除外PE
。若D-二聚體是升高的，那麼就可以進一步行CTPA檢查，若D-二聚體沒有升高，那麼這些臨床中度或是低度可能性的患者就基本可以排除肺栓塞了。

六、治療：

肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期，緩解栓塞和防止再發；盡可能恢復和維持足夠的循環血量和組織供O2。對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括吸O2，緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術。對慢性栓塞性肺A高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來源、防止再栓塞、降低肺A壓和改善肺功能等。

（一）急性肺栓塞的治療

1、急救措施：①保暖、吸O2、鎮靜、止痛、必要時給瑪啡、杜冷丁、可待因、預防感染；②防止迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠脈痙攣，阿托品0.5-1mg，1-4小時可重復一次；③治療急性右心衰：小量西地蘭利尿，立其丁，心排低時，用異丙1-2mg+5%gs500mg,可降肺循環阻力，增加心排。④抗休克；擴容補液，維持中心靜脈壓在15-18cmH2O左右，根據需要，適當使用去甲腎上腺素維持血壓。⑤改善呼吸；氨茶堿等。

2、溶栓治療:

（1）適應症：1）確定診斷為急性肺栓塞，溶栓治療才能實施。2）大面積急性肺栓塞（>2個肺葉主管）應溶栓治療。3）高危急性肺栓塞。4）血壓正常而右心室功能不全的次大塊肺栓塞，是否給予溶栓治療意見尚不一致[8]。次大面積急性肺栓塞，安全性較高時可考慮溶栓；5）原有心肺疾患的次大塊肺栓塞伴循環衰竭。

（2）絕對禁忌證：活動性內出血，近期的自發性顱內出血 。

（3）相對禁忌證：大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內)，2月內缺血性中風，10天內胃腸道出血，15天內嚴重外傷，1月內神經外科或眼科手術，控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)，近期心肺復蘇，血小板<100,000/mm3 ，懷孕，感染性心內膜炎，糖尿病出血性視網膜病變，嚴重肝、腎疾病，出血性疾病。

（4）溶栓治療時間窗：溶栓的時間窗為症狀發作後2周內,2周以上者也可能有效。

（5）國內常用的溶栓方案為：①尿激酶 2萬IU/kg, 2小時靜脈滴註；②rt-PA50-100mg 2小時靜脈滴註。用法：

1） rt-PA: rt-PA10mg靜註後，2h內持續靜液rt-PA 90mg，根據APTT回縮至正常對照的1.5-2.5倍時，靜滴肝素500-1000u/h或低分子肝素0.3-0.6ml皮下注射 12h×5-7天，停肝素前3天，用華法令，至少6月。

2）UK 2小時法：UK 2萬U/kg+100mlN.S持續靜滴 2h，其後肝素及華法氣令同上。UK小劑量法：UK25-30萬U 靜滴×3-7天，其後肝素及華法令同上。

（6）有栓溶禁忌及家屬拒絕溶栓者，可用肝素500-1000u/h×24h×5-7天，或低分子肝素0.3-0.6ml及皮下注射×3-7天，華法令抗凝治療。

3、抗凝治療：

急性肺栓塞具有非常高的致死率，抗凝治療是肺栓塞治療的基石。所有疑似肺栓塞患者，即使還沒有明確診斷，就應該開始抗凝。抗凝治療啟動越早越好。不論患者是高危、中危還是低危，不論血液動力學是否穩定，只要臨床高度懷疑或者是已經做出診斷，都應馬上啟動抗凝治療，目的是防止因為血栓延展再發生肺栓塞，甚至導致死亡。

抗凝禁忌症：血小板減少、活動出血、凝血功能障礙、嚴重未控制高血壓、近期手術者等。

（1）抗凝療程：抗凝時程取決於臨床事件的類型和並存的危險因素。有暫時或可逆危險因子(例如繼發於外科或創傷後的血栓)的病人,抗凝治療3-6個月。對第一次發作後無誘發危險因素的特發性靜脈血栓栓塞,抗凝治療至少6個月。對於惡性腫瘤或復發靜脈血栓栓塞應進行無限期抗凝治療(>2年)。所有患者抗凝治療的療程至少3個月。

（2）選藥：新型口服抗凝藥（NOAC）在與傳統抗凝藥——肝素+華法林的對照中，幾乎所有的試驗都證明了NOAC作為初始治療或是維持治療，與傳統抗凝藥物的效果至少相當，甚至效果更好，也更方便和安全。最新指南基於循證醫學證據，對抗凝治療進行了新的推薦和修改，把NOAC作為肺栓塞治療的首選藥物（I類推薦，A級證據），當NOAC不能使用時，才考慮使用華法林。NOAC和華法林都是一級推薦，但NOAC排在華法林前面。

（3）抗凝治療注意事項：　

抗凝治療可防止肺栓塞發展和再發,靠自身纖溶機制溶解已存在的血栓。抗凝治療1-4周,肺動脈血塊完全溶解者為25％,４個月後為50％。常用的抗凝藥物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和華法令。急性肺栓塞的UFH抗凝治療,其用量須足以使部分促凝血酶原激酶激活時間(aPTT)延長至對照值的1.5-2.5倍(相當於0.3～0.6抗-Xa因子活性的血漿肝素水平)。在無低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替UFH,但大塊肺栓塞不能替代,因為在LMWH治療肺栓塞的試驗中未包括這些病人。對於臨床中度或高度懷疑肺栓塞的病人,應即刻靜脈使用肝素。先給予負荷量5,000-10,000U靜脈注射,然後800-1250U/h或15-20U/kg/h持續靜點。給藥速度根據體重調整,目標aPTT是對照值的1.5～2.5倍。劑量調整方法見後附。使用不同方法測得的aPTT有變異,所以每個實驗室應根據使用的方法確定aPTT的範圍。在一些情況下,aPTT不能反映肝素用量,應測抗Xa因子活性。

按體重調整的肝素使用方案：aPTT(秒) 劑 量：負荷量 80U/kg靜脈注射,繼以18U/kg/h<35(<對照值的1.2倍)80U/kg靜脈注射,再增加輸註速度4U/kg/h35-45(1.2-1.5倍) 40U/kg靜脈注射,再增加輸註速度2U/kg/h46-70(1.5-2.3倍) 速度不變71-90(2.3-3.0倍)
降低輸註速度2U/kg/h>90(對照3倍) 暫停輸註1h,再降低輸註速度3U/kg/h 　　

aPTT監測時間按以下時間間隔進行：開始肝素後4-6小時,然後調整劑量；初次劑量調整後4-6；治療第一個24小時按上表進行；以後每日一次,但劑量不足時(aPTT<1.5倍),增加劑量後4-6小時重復檢測。aPTT過於延長與出血相幹。但應用肝素時出血並不多見,除非進行介入操作、局部損傷或有血液學異常,LMWH同樣如此。

肝素導致的血小板減少症是肝素治療的另一副作用。該血小板減少症有兩種類型：早期出現者常發生於治療後4-7天,可逆,呈良性經過,使用普通肝素的病人發生率約1-2%(血小板低於正常值或血小板計數下降>50%)。可能是肝素對血小板的直接作用,無嚴重後果。第二種情況多發生於治療的5-15天,發生率近0.1%-0.2%,是由抗血小板4因子-肝素復合物抗體IgG免疫介導的；有時伴動靜脈血栓形成,導致死亡或肢體壞死等嚴重並發症。因此,肝素治療中應監測血小板數量,血小板突然不名原因的低於10萬/UL或下降30%以上,此時必須小心。停用肝素後10天血小板逐步上升,治療過程中應每兩天測血小板數量。

LMWH是替代UFH的選擇之一。皮下注射LMWH後,生物利用度高達90%(UFH為40%),這與其血漿蛋白(包括血小板4因子、纖維聯結蛋白、玻璃聯結蛋白及vW因子)親和力弱有關。LMWH與這些蛋白結合能競爭性抑制與AT-Ⅲ的結合,同時會促進血小板聚集,削弱其抗凝作用。LMWH產生的抗凝作用預測性好,因此不需要嚴密監測aPTT和反覆劑量調整,可方便地皮下注射給藥。UFH和LMWH在非大塊肺栓塞的治療試驗表明,兩類藥物靜脈血栓栓塞復發率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質量。

如果肺栓塞發生在術後,大手術後12～24小時內不能使用肝素。如果手術部位仍有出血,治療應進一步延遲。肝素不必靜推,劑量應適度低於常規劑量。開始治療4小時後測aPTT。如果病人有高度出血危險,應放置靜脈濾網。肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法令2～3mg,根據INR調整劑量。負荷劑量並不比維持劑量能更快達目標INR(2.0～3.0),反而有害,因為與其它抗凝因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)相比,蛋白C和S半衰期更短,可引起暫時性高凝狀態。因此,必須合併應用肝素4-5天,至INR達治療水平至少2天。INR達治療水平前,每天應監測INR,治療前2周每周監測2次,其後根據INR達穩定的情況每周1次或更少。長期治療者,每4周監測一次。有效治療應使INR達2.0～3.0。INR3～4.5時,靜脈血栓栓塞復發並不減少而出血並發症增加4倍。

口服抗凝劑最常見並發症是出血,其危險同抗凝強度有關。有足夠證據表明INR大於3.0時出血更常見。高齡病人容易出血。出血常在治療早期發生,尤其合併腫瘤、胃腸道潰瘍、腦動脈瘤時。如果臨床需要可停藥,口服或注射維生素K拮抗。如果病人嚴重出血,應靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原復合物。　　

口服抗凝劑治療期間須行外科手術的患者,是否中止抗凝或調整抗凝劑量要權衡出血風險和抗凝獲益。可根據病人的具體情況,採用以下策略：①手術前中止華法令3-5天,使INR回到正常水平,術後再開始抗凝治療；②降低華法令劑量,手術期間維持INR在亞治療水平；③中止華法令,術前和術後使用肝素抗凝(推薦使用LMWH)直到重新開始華法令治療。

INR過高應減少或停服華法令，可按以下公式推算減藥後的INR值：[（INR下降＝0．4＋（3．1×華法令劑量減少的%））

4、外科手術治療

（1）肺A血栓摘除

（2）下腔V阻斷術： 股V、下腔V結紮術

（3）下腔V濾器：

植入下腔靜脈濾器，應嚴格掌握濾器植入的適應證。其主要的適應證是：1）抗凝治療絕對禁忌證；2）有效抗凝下肺栓塞復發[10]。

（4）經肺動脈導管碎解和抽吸血栓： 主要適用於溶栓治療禁忌證者。

栓塞性肺A高壓治療

1．抗凝 華法令6月；

2．血管擴張劑 心痛定，α-受體阻滯劑，潘生丁等；

3．心衰治療；

4．球囊擴張治療；

5．動脈內膜血栓切除術。

參考文獻

1.GoldhaberSZ, Gregory Elliott C. Acutepulmonaryembolism: PartⅠCirculation 2003,108:2726-2729

2.GoldhaberSZ, Gregory Elliott C.Acutepulmonaryembolism: PartⅡCirculation 2003,108:2834-2838

3．Wolfe MW, Lee RT, Feldstein ML,etal.Prognostic significance of rightventricular hypokinesis and perfusionlungscan defects in pulmonary embolism.Am Heart J 1994, 127(3):1371-1875

4.KreitJW. The impact of rightventriculardysfunction on the prognosis and therapy ofnormotensive patientswithpulmonary embolism. Chest 2004,125(4):1539-1545

5.GrifoniS, Olivotto I, Cecchini P,etal.Short-term clinical outcome ofpatientswith acute pulmonaryembolism, normal blood pressure, andechocardiographic rightventriculardysfunction. Circulation
2000,101:2817-2822

6.KucherN, Goldhaber SZ. Cardiac biomarkersforrisk stratification of patients withacute pulmonary embolism.Circulation2003,108:2191-2198

7．程顯聲，何建國，高明哲，等．急性肺栓塞溶栓抗凝多中心臨床試驗結果．中華內科雜誌，2002，40（1）：6-10

8.ArcasoySM, Kreit JW. Thrombolytic therapyofpulmonary embolism. Chest1999,225(6):1695-1707

9． Hamel E, Pacouret G,Vincentelli D, et al. Thrombolysis or heparintherapyin massive pulmonaryembolism with right ventricular dilation.Chest2001,120(1):120-125

10．Goldhaber SZ, Tapson VF.Prospective registerof 5451 patients withultrasound confirmed deep venousthrombosis. Am J Cardiol2004,93(2):259-262

點我分享到Facebook

>肺栓塞的診斷和治療要點