血管吻合術在腦血管疾病中的應用現狀-張博浩 竇長武 佟小光

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本文作者：內蒙古醫科大學2013級碩士研究生張博浩、內蒙古醫科大學附屬醫院神經外科竇長武；天津市環湖醫院神經外科佟小光；本文發表在中華神經外科雜誌2016年4月第32卷第4期；本文轉載自醫脈通網站，轉載已經獲得授權。

正文

腦血管病的外科治療一直備受關註。1967年，由Yarsargil和Donaghy成功實施了首例顳淺動脈一大腦中動脈（STA-MCA）血管吻合術。之後數十年，隨著治療水平的進步，腦血管吻合術在腦血管病中的作用越來越受關註，但其應用價值仍飽受爭議。本文從血管吻合術治療的相幹腦血管疾病、吻合技術及材料的改進等方面綜述如下。

一、血管吻合術治療的主要相幹腦血管病

1.頸動脈狹窄：標準式頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA，即沿著頸內動脈縱向切開管腔，剝離斑塊後予以縫合血管）最早由DeBakey於1953年景功實施，已成為治療頸動脈狹窄的主要手段之一。目前，外翻式CEA（是指於CCA分叉處環形切開後，在「外膜外翻」的基礎上剝離斑塊，最後完成原位的端一端血管吻合）也在逐漸開展。

標準式CEA是常規處理頸動脈狹窄的外科術式，其操作較安全，視野暴露較開放，利於斑塊的剝離；但術後有再狹窄或術後滲血等可能，這可能與術前評估、斑塊剝離程度、術者吻合技術等有關。外翻式CEA的吻合口位於頸總動脈分叉，剛好是血管膨大處，採用的是端一端直接吻合，這一術式避免了因標準式縱向自體吻合口處理不當而引發術後再狹窄的發生。

此外，外翻式CEA術中僅需處理環形切口兩端，創面小，有利於縮短術中動脈的阻斷時間，減少術後並發症。但是很多外翻式手術又因需加用轉流管而加大了手術的難度，延長了手術時間，加上剝離斑塊後，殘餘內膜因邊緣失去支撐而較難固定，增加了術後血流再通後夾層形成的概率。CEA雖然存在術後血壓異常、灌註損害、皮下血腫、腦神經損傷等並發症的風險，但因其良好的療效，仍作為頸動脈狹窄後腦血管重建的重要方法之一。

2.煙霧病：煙霧病（moyamoya disease，MMD）是腦血管病中相對的少見類型，病因尚不明。影像學表現為雙側頸內動脈末端、大腦前動脈、大腦中動脈起始部的嚴重狹窄甚至閉塞，導致顱底穿通動脈代償性擴張形成的異常血管網。目前，腦血管吻合術是治療煙霧病的首選，分為直接吻合術和間接吻合術。

直接吻合主要指STA—MCA吻合。直接吻合術能顯著增加腦血流量，改善缺血區的腦血流供應，但術後可能形成局部高灌註，引發一過性神經功能惡化；且手術較龐雜，術中需要阻斷MCA，有加重腦缺血的風險。

間接吻合的應用分類較多，例如顳肌貼敷（encephalo-myo-synangiosis，EMS）、腦硬膜動脈貼敷（encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS）、硬膜顳淺動脈顳肌貼敷（encephalo-duro-arterio-myosynangiosis，EDAMS）、腦血管貼敷（Encephalo-arterio-synangiosis，EAS）、帽狀腱膜貼敷（Encephalo-galeo-synangiosis，EGS）、顳肌帽狀腱膜貼敷（Encephalo-galeo-myo-synangiosis，EGMS）、硬膜骨膜貼敷、腦大網膜貼敷（encephalo-omental
synangiosis，EOS）、多處鑽孔術及頸交感神經切除術等。

盡管間接吻合術引發血管再生的準確原理尚未完全清楚，外科干預的統一共識有待完善，但因該術式具有治療方式多樣，較直接吻合術簡單、易操作，多年來一直受到術者的青睞，並不斷得到發展。間接吻合的療效取決於兩方面條件，一個是供受體血管的選擇，另一個就是血管「間接」接觸面積的大小，其宗旨都是為了增加間接吻合後的血流量，改善缺血症狀。臨床上以EDAS、EMS最為常用。

1982年，Matsushima等最先將EDAS應用在煙霧病的治療，即將STA吻於硬膜上後貼敷在腦表面，觀察術後半年血管的變化情況，其中包括硬膜動脈的增加、皮下供血動脈的擴張及其與腦動脈問自然形成的吻合，此外還包括皮下動脈遠期的不斷擴張和腦內異常血管網範圍的不斷縮小，證明了該術式的有效性。1995年，Adelson和Scott對EDAS進行改良，在術中添加了打開術野區蛛網膜的步驟，使供體血管STA外膜跨過蛛網膜與軟腦膜直接接觸，患者1年後的數字減影血管造影（DSA）隨訪表明，術區MCA的血流有較大改善。

國內有過相幹改進的報導，即去除主要成分為致密纖維組織的硬膜內層，保留血管分布較多的硬膜外層，再將帶有血管的筋膜條內側翻轉後剔除內側多餘筋膜，最大限度地增加STA與腦表面直接接觸的面積，增加側支循環形成的機會，效果顯著。Park等在傳統的EDAS基礎上聯合雙額腦一帽狀腱膜一骨膜貼敷術，通過進一步增加供血動脈數量和擴大血管間接接觸面積的方式，將血管重建成功率提升至88.2%，不僅證明了該聯合術式的安全性，還得出了對於大腦前動脈、MCA支配範圍的缺血區都能有效改善的結論。針對STA選擇的觀點也眾說紛紜。

常規EDAS選用STA的頂支，但不能完全預防額葉、枕葉缺血的發生，Tenjin和Uedao loj在1997年治療煙霧病時，選取STA的額支和枕動脈行EDAS間接吻合，額枕葉再未出現缺血，術後DSA示血管重建成功率為71%。徐斌等則認為STA作為間接手術的供體血管，效果很差，只有在直接吻合時才能發揮積極作用，並開展腦一硬腦膜一顳肌貼敷術。

與傳統的EDAS、EMS等術式相比，他們選擇顳肌中的顳深動脈代替STA，並聯合了硬膜上的腦膜中動脈的翻轉技術，顳深動脈和腦膜中動脈的暢通率分別為100%、90.9%，術後6個月復查，可見在「間接吻合區」提高了15.5%的血流並伴隨著新生血管的產生，顳深動脈及腦膜中動脈的吻合口管腔直徑分別增加了145.3%、115.7%，療效顯著。EDAMS術式則是分離STA後，將硬腦膜沿腦膜中動脈放射狀剪開，再將STA單獨貼於腦皮質後，硬腦膜外層翻轉接觸STA，與其共同貼敷在腦表面，最後把顳肌縫合在硬腦膜上，術後也能顯著改善腦血流量，存在新生側支血管。有關直接、間接血管吻合聯合法的應用也獲得了良好的療效，陳勁草等聯合STA-MCA吻合與顳肌貼敷術治療煙霧病也有效改善了缺血症狀。

3.動脈瘤：常規顱內動脈瘤多採用開顱夾閉術或血管內栓塞治療，但有些顱內龐雜動脈瘤因動脈瘤的部位、體積，側支循環等，上述2種術式難以發揮作用。此時，腦血管搭橋一動脈瘤孤立術並必要時閉塞載瘤動脈術，則作為治療的首選，如STA.MCA搭橋術。但搭橋術也存在術後出現腦缺血症狀等不足，對側支循環的術前準確評估是決定手術療效的重要保證。

許百男等通過對32例顱內龐雜動脈瘤行血管搭橋病例資料的分析，也得出了對於前循環龐雜動脈瘤的治療，行MCAM2段與頸外動脈血管吻合是最佳選擇的結論。對於MCA龐雜動脈瘤外科診治過程中可能伴隨嚴重影響MCA血流時，聯合血管吻合術使血流得到有效代償是必要的。隨著醫療技術的進步，有關血管吻合術治療龐雜後循環動脈瘤的研究也見報導，如頸內動脈-大腦後動脈P2段、頜內動脈一大腦後動脈P2段、枕動脈-小腦後下動脈搭橋聯合動脈瘤孤立術等。

二、腦血管吻合技術的革新

1.縫合方法：腦血管吻合術應用時因疾病龐雜程度的不同、患者的個體化差異及術者操作水平的優劣，帶來諸多並發症。因此，很多研究者將研究的重點放在了縫合方法的改進上，通過選擇恰當的縫合方法，最大限度地保護斷端血管、促進血管的愈合及再生。文獻報導有多種的吻合方式，包括普通間斷縫合、延續縫合、鎖定延續縫合、間斷水平褥式縫合、延續水平褥式縫合、後壁優先縫合法、袖口縫合等。單純間斷縫合一直被認為是端一端血管縫合的「金標準」。

與常規縫合法相比，延續縫合具有操作簡單、吻合口滲漏率較低、耗時短等特點，但其用於搭橋手術的缺點是吻合口可能出現「荷包」、「起皺」現象。Haga和Magata嘗試採用了「短線雙臂顯微縫合術」，盡管同為延續縫合，卻有避免起皺、縮短手術時間、術後血流通暢等優勢，原因是該術式聯合了「褥式縫合」，後者僅僅用作吻合口的兩端180°固定，再運用延續縫合處理餘下血管。有關褥式吻合，過去常用在皮膚科或消化科。

近年，相幹文獻對水平褥式吻合在整形外科的顯微血管吻合中有過一些報導啪]。Aihara等在2013年將水平褥式吻合應用於顱內血管吻合，對4例患者行STA.MCA搭橋術，他們認為這種術式利於供體、受體血管內膜的緊密連接，術後血流通暢，雖然類似的研究需要長期的評估隨訪，但目前其療效已獲得認可。延續及間斷縫合因其各自具備的鮮明特點，成為創新術式的基礎。Solomiiehuk在術中延續縫合血管時，將一種名為「泡沫橡膠圓柱軸」的材料與原吻合口一同繞線固定，待完成該處延續吻合，沿圓柱軸縱向剪斷一圈圈繞過的縫線，再打結所有線頭。這種方法其實只用一根線便完成了間斷血管吻合，加快了手術速度。

Chen和Chiu將一種名為「螺旋間斷吻合技術」應用於顯微血管的縫合，可認為是「圓柱軸替代法」的前身。有學者將其應用於大鼠，並用延續、間斷縫合尷尬刁難照，得出術後血流通暢性區別不大，而手術所用時間比間斷縫合短，比延續縫合要長的結論。

2.吻合口的處理：如何將2段口徑不同的血管完美對接，即確保術後血流通暢，又不會出現血液滲漏，是一個值得深入研究的課題。嵌套吻合是基於套袖吻合發展而來的新技術，將縫線沿較粗管徑口邊緣全層（內外膜）穿入，出針後沿細徑口在不破壞整個內膜的基礎上，僅水平帶過淺層細徑血管邊緣，再返回針頭從原粗徑進針El旁穿出，隨後細徑管外膜對齊套人粗徑管，為避免形成皺褶行寬鬆打結，最後按套袖縫合處理連接處。

斜面端一端吻合是將細口徑血管修剪成斜面切口，通過擴大管徑的方式，縮小與較大管徑血管間的差距，達到匹配吻合。先處理斜面長徑的吻合口對角180°處，再在兩側分別行2針間斷縫合，共6針。Rickard等比較了以上2種縫合方式，他們認為在術後炎性反應、管腔狹窄等並發症發生方面，嵌套吻合比斜面縫合更適合針對管徑不匹配的血管吻合術。若管徑差距不太大，用Jeweller’s鉗機械擴張較小血管和上文提及的斜面法都是不錯的選擇。但若血管外徑差異較大，這些方法就不適用。魚嘴切開擴張法最初由Harashina和Ifigaray提出，用於克服血管吻合術中血管管徑不匹配的問題。Telliqglu成功地將魚嘴切口用於端一側血管吻合，獲得了良好的血流通過性、縮短了手術時間。

Sacak等將纖維膠用在了魚嘴切口端一側血管吻合術上，在魚嘴切El頂端僅用2針便完成縫合，無需考慮術後血流暢通與否，進一步了縮短手術時間。2004年，Akan等舊1首次提出「開放式Y型」切口並應用於大鼠。他們先在頸外靜脈面神經分叉處遠端約1
cm處水平離斷待處理動脈，將顯微剪刀頭端從分叉端一支伸入，再從另一支穿出，水平撐開後在分又處沿剪刀縱軸側位剪開並修剪斷端，與頸總動脈行端一端吻合，共9—10針。

該實驗結果顯示，血管吻合口徑的不匹配現象得到了改善，電鏡下可觀察到全部吻合處延續性內皮化的病理學改變，除1隻大鼠外，所有大鼠未發現管腔內血栓形成。Chen等用甲狀腺上動脈做受體血管進行「開放式Y型」吻合，也達到了滿意的效果。

3.吻合材料的改進：腦血管吻合是一項耗時的手術，如何縮短時間、提高術後血管通暢率是研究的焦點。Solomiichuk等在術中延續縫合血管時，將一種名為「泡沫橡膠圓柱軸」的材料與原吻合口一同繞線固定，待完成該處延續吻合後，沿軸縱向剪斷所有繞過的縫線，再打結所有線頭。這種方法其實只用1根線便完成了間斷血管吻合，加快了手術速度。這是對「螺旋間斷縫合」的改進，人為地給予所繞縫線一定軌道，避免了術中線頭的混亂。但圓柱軸在術中會干擾術者的視野，每次縫針進出血管壁的位置能否對稱，勢必會影響最後打結封閉血管的效果。

傳統吻合血管的縫合線可能帶來多種術後並發症，如管腔狹窄、腔內血栓形成等。為彌補這些缺陷，無需縫合的纖維膠應運而生，其與丙烯酸樹脂為2種主要的黏合劑，臨床應用的安全性已被驗證。1983年，Gestring等在建立無縫合端一側血管吻合模型時使用了纖維膠，具有術程簡便、節省時間、無需顯微鏡下操作等優點，國外也有人將纖維膠運用於魚嘴切口吻合。但同時存在動脈瘤高發、增加促凝性等缺點。血管在纖維膠輔助下吻合的抗拉強度要低於傳統吻合法，這也是導致動脈瘤高發的原因。有報導稱，由多巴胺誘導高血壓的實驗大鼠，在使用纖維膠進行手術時能有效地防止血液滲漏。據此觀點，盡可能採用最少的縫合次數，再結合纖維膠的應用，能獲得最理想的血管吻合效果。

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